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由於胚胎、胎兒生長發育的需要,在胎盤產生的激素參與下,在神經內分泌的影響下,孕婦體內各系統發生一系列適應性的解剖和生理變化。了解妊娠期母體變化,有助於做好孕期保健工作,對患有器質性疾病的孕婦,應根據妊娠期間所發生的變化,考慮能否承擔妊娠,為防止病情惡化儘早採取積極措施。
" l! ^8 ^; t4 m$ O6 J一、生殖系統的變化
+ S' P6 t$ I) G3 w3 A/ U(一)子宮
, n9 ~6 N& ]9 T& t 1.宮體 逐漸增大變軟。子宮由非孕時7-8cm×4-5cm×2-3cm增大至妊娠足月時35cm ×25cm×22cm。妊娠早期子宮呈球形或橢圓形且不對稱,受精卵著床部位的子宮壁明顯突出。妊娠12週以後,增大的子宮漸呈均勻對稱並超出盆腔,可在恥骨聯合上方觸及。妊娠晚期的子宮呈不同程度右旋,與乙狀結腸在盆腔左側佔據有關。* m" ^& h, a9 x5 F5 H3 h+ W
宮腔容量非孕時約5ml,至妊娠足月約5000ml,增加1000倍。子宮重量非孕時約50g,至妊娠足月約l000g,增加20倍,主要是子宮肌細胞肥大,胞漿內充滿具有收縮活性的肌動蛋白和肌漿球蛋白,為臨產後子宮陣縮提供物質基礎。子宮肌壁厚度由非孕時約1cm,於孕中期逐漸增厚達 2.0-2.5cm,至孕末期又漸薄,妊娠足月時厚度約為0.5-1.0cm。子宮增大最初受內分泌激素的影響,以後的子宮增大則因宮腔內壓力的增加。子宮各部的增長速度不一。宮底部於妊娠後期增長最快,宮體部含肌纖維最多,子宮下段次之,宮頸最少,以適應臨產後子宮陣縮由宮底部向下遞減,促使胎兒娩出。自妊娠12-14週起,子宮出現不規則無痛性收縮,可由腹部檢查時觸知,孕婦有時自己也能感覺到。特點為稀發和不對稱,儘管其強度及頻率隨妊娠進展而逐漸增加,但宮縮時宮腔內壓力不超過1.3-2.0kPa,故無疼痛感覺,稱Braxton Hicks收縮。子宮動脈由非孕時屈曲至妊娠足月時變直,以適應胎盤內絨毛間隙血流量增加的需要。妊娠足月時子宮血流量約為 500-700ml/min,較非孕時增加4-6倍,其中5%供肌層,10%-15%供子宮蛻膜層,80%-85%供胎盤。當宮縮時,子宮血流量明顯減少。( ~& i$ l  U4 R7 K1 x; y
2.子宮峽部
+ {3 [% Q1 ]5 }; t& F6 t位於宮體與宮頸之間最狹窄部位。非孕時長約1cm,妊娠後變軟,妊娠10週時子宮峽部明顯變軟。妊娠12週以後,子宮峽部逐漸伸展拉長變薄,擴展成為宮腔的一部分,臨產後可伸展至7-10cm,成為產道的一部分,此時稱子宮下段。
5 a+ H% K- p, ]. f$ Q; G+ ^" W 3.宮頸
. \  x' c$ K3 V0 c3 [2 Y& K, N於妊娠早期,粘膜充血及組織水腫,致使外觀肥大、紫藍色及變軟。宮頸管內腺體肥大,宮頸粘液增多,形成粘稠的粘液栓,有保護宮腔免受外來感染侵襲的作用。接近臨產時,宮頸管變短並出現輕度擴張。由於宮頸鱗柱狀上皮交接部外移,宮頸表面出現糜爛面,稱假性糜爛。# M; Z. [' h: B* O
(二)卵巢
/ @+ M  E  D3 k2 @ 妊娠期略增大,停止排卵。一側卵巢可見妊娠黃體。妊娠黃體於妊娠10週前產生雌激素及孕激素,以維持妊娠的繼續。黃體功能於妊娠10週後由胎盤取代。黃體在妊娠3-4個月時開始萎縮。/ V5 k! @/ J0 {& ^: ^  {& ]
(三)輸卵管
9 X( A+ ~- ]$ J  ]  m 妊娠期輸卵管伸長,但肌層並不增厚。粘膜上皮細胞變扁平,在基質中可見蛻膜細胞。有時粘膜呈蛻膜樣改變。9 W+ e1 F% w0 [3 h
(四)陰道
0 k/ n, d% Z9 X) h( T% I妊娠期粘膜變軟,充血水腫呈紫藍色。皺襞增多,伸展性增加。陰道脫落細胞增加,分泌物增多常呈白色糊狀。陰道上皮細胞含糖原增加,乳酸含量增多,使陰道分泌物 pH值降低,不利於一般致病菌生長,有利於防止感染。
. _$ |$ ^8 M) R1 ?- c& t(五)外陰/ q- z6 m0 |) R% m4 @; ]  o
妊娠期外陰部充血,皮膚增厚,大小陰唇色素沉著,大陰唇內血管增多及結締組織變鬆軟,故伸展性增加。小陰唇皮脂腺分泌增多。
5 j" s( D7 h* R; G  C二、乳房的變化7 ?5 ^  a8 O0 C- T
乳房於妊娠早期開始增大,充血明顯。孕婦自覺乳房發脹或偶有刺痛,淺靜脈明顯可見。腺泡增生使乳房較硬韌,乳頭增大變黑,易勃起。乳暈變黑,乳暈外圍的皮脂腺肥大形成散在的結節狀小隆起,稱蒙氏結節。妊娠期間胎盤分泌大量雌激素刺激乳腺腺管發育,分泌大量孕激素刺激乳腺腺泡發育。乳腺發育完善還需垂體催乳激素、胎盤生乳素以及胰島素、皮質醇、甲狀腺激素等的參與。已知乳腺細胞膜有垂體催乳激素受體,細胞質內有雌激素受體和孕激素受體。妊娠期雖有大量的多種激素參與乳腺發育,作好泌乳準備,但妊娠期間並無乳汁分泌,與大量雌、孕激素抑制乳汁生成有關。於妊娠末期,尤其在接近分娩期擠壓乳房時,可有數滴稀薄黃色液體溢出稱初乳,人正式分泌乳汁需在分娩後。% }6 n5 l. \. a3 I
三、循環系統的變化2 e2 x. u9 G3 E4 Q- J( p
(一)心臟
/ O' w; }# e, K5 s: ?$ J 妊娠後期因膈肌升高,心臟向左、向上、向前移位,更貼近胸壁,心尖搏動左移約1cm,心濁音界稍擴大。心臟移位使大血管輕度扭曲,加之血流量增加及血流速度加快,在多數孕婦的心尖區可聽及1-2級柔和吹風樣收縮期雜音,產後逐漸消失。心臟容量從妊娠早期至妊娠末期約增加10%,心率於妊娠晚期每分鐘約增加10-15次。心電圖因心臟左移出現軸左偏。心音圖多有第一心音分裂。  o# [6 G; i0 W& ]' O; B% l
(二)心排出量
4 f* x+ M0 K0 _* Z# p( o7 B2 {9 Z心排出量增加對維持胎兒生長發育極重要。心排出量約自妊娠10週開始增加,至妊娠32周達高峰,左側臥位測量心排出量較未孕時約增加30%,每次心排出量平均約為80ml,此後持續此水平直至分娩。孕婦心排出量對活動的反應較未孕婦女明顯。臨產後,特別在第二產程期間,心排出量顯著增加。+ s0 n1 {$ D1 g
(三)血壓; _2 c& q. {9 X! Q$ l
在妊娠早期及中期血壓偏低,在妊娠晚期血壓輕度升高。一般收縮壓無變化,舒張壓因外周血管擴張、血液稀釋及胎盤形成動靜脈短路而輕度降低,使脈壓稍增大。孕婦體位影響血壓,坐位高於仰臥位。
4 q7 }. F2 [  F  ^. V(四)靜脈壓1 v( W9 I2 a9 I0 ^, T
妊娠對上肢靜脈壓無影響。股靜脈壓於妊娠20週開始,於仰臥位、坐位或站立時均明顯升高,係因妊娠後盆腔血液回流至下腔靜脈的血量增加,增大的子宮壓迫下腔靜脈使血液回流受阻。側臥位時能解除子宮的壓迫,改善靜脈回流。由於下肢外陰及直腸靜脈壓增高,加之妊娠期靜脈壁擴張,孕婦容易發生下肢、外陰靜脈曲張和痔。孕婦若長時間處於仰臥位姿勢,能引起回心血量減少,心排出量隨之減少使血壓下降,稱仰臥位低血壓綜合徵。6 d7 q7 E0 \! k4 R% X5 Y. m
四、血液的改變9 c  D5 d( D% o( s1 ]- @
(一)血容量
' Q3 E* W% T. [/ L+ `$ o- p  I. _循環血容量於妊娠6-8週開始增加,至妊娠32-34 周達高峰,約增加30%-45%,平均約增加1500ml,維持此水平直至分娩。血容量增加包括血漿及紅細胞增加,血漿增加多於紅細胞增加,血漿約增加l000ml,紅細胞約增加500ml,出現血液稀釋。) o' B0 s  k$ g- C9 i- g8 t4 g0 T# R
(二)血液成分
6 U9 N1 M0 l9 j  e/ {# o1.紅細胞妊娠期骨髓不斷產生紅細胞,網織紅細胞輕度增多。由於血液稀釋,紅細胞計數約為3.6×106/L(非孕婦女約為4.2 ×106/L ) 血紅蛋白值約為110g/L(非孕婦女約為130g/L),血細胞比容從未孕時0.38-0.47降至0.31-0.34。孕婦儲備鐵約0.5g,為適應紅細胞增加和胎兒生長及孕婦各器官生理變化的需要容易缺鐵,應在妊娠中、晚期開始補充鐵劑,以防血紅蛋白值過分降低。
. w2 s% ?2 U. K- z$ {/ ~  y3 X! J 2.白細胞從妊娠7-8週開始輕度增加,至妊娠30周達高峰,約為10 × 109/L-12 ×109/L,有時可達15 ×109/L。孕婦女約為5 ×109/L-8×109/L ,主要為中性粒細胞增多,淋巴細胞增加不多,而單核細胞和嗜酸粒細胞幾乎無改變。
3 z! g$ g8 x9 L# `6 K9 }4 K! X% e; X 3.凝血因子 妊娠期血液處於高凝狀態。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加,僅凝血因子Ⅺ、 Ⅷ見降低。血小板數無明顯改變。妊娠晚期凝血酶原時間及部分孕婦凝血活酶時間輕度縮短,凝血時間無明顯改變。血漿纖維蛋白原含量比非孕婦女增加40%-50%,於妊娠末期可達4-5g/L(非孕婦女約為3g/L)改變紅細胞表面負電荷,出現紅細胞線串樣反應,故紅細胞沉降率加快,可高達100mm/h。妊娠期纖維蛋白溶酶原顯著增加,優球蛋白溶解時間延長,表明妊娠期間纖溶活性降低。
. ^6 w2 H* ]& K( ? 4.血漿蛋白由於血液稀釋,從妊娠早期開始降低,至妊娠中期血漿蛋白約為60-65g/L,主要是白蛋白減少,約為35g/L,以後持續此水平直至分娩。
7 o9 D: i0 i$ [6 J# k& z五、泌尿系統的變化
! v: P8 y; M5 Q7 Y& h由於孕婦及胎兒代謝產物增多,腎臟負擔過重。妊娠期腎臟略增大,腎血漿流量(RPF)及腎小球濾過率(GFR)於妊娠早期均增加,以後在整個妊娠期間維持高水平,比非孕時約增加35%,GFR約增加50%。 RPF與GFR均受體位影響,孕婦仰臥位尿量增加,故夜尿量多於日尿量。代謝產物尿素、尿酸、肌酸、肌酐等排泄增多,其血中濃度則低於非孕婦女。: _1 x  h' u# f+ U, k& ~
由於GFR增加,腎小管對葡萄糖再吸收能力不能相應增加,約15%孕婦飯後可出現糖尿,應注意與真性糖尿病相鑑別。受孕激素影響,泌尿系統平滑肌張力降低。自妊娠中期腎盂及輸尿管輕度擴張,輸尿管增粗及蠕動減弱,尿流緩慢,且右側輸尿管受右旋妊娠子宮壓迫,加之輸尿管有尿液逆流現象,孕婦易患急性腎盂腎炎,以右側多見。* C) R3 Y. Z8 F  [, Z
六、呼吸系統的變化
0 _/ F& L' Y# w5 s* p  U0 Q' r妊娠期間胸廓改變主要表現為肋隔角增寬、肋骨向外擴展,胸廓橫徑及前後徑加寬使周徑加大。孕婦於妊娠中期耗氧量增加10%-20%,而肺通氣量約增加40%,有過度通氣現象,使動脈血PO2增高達92mmHg,PCO2降至32 mmHg,有利於供給孕婦本身及胎兒所需的氧,通過胎盤排出胎兒血中的二氧化碳。於妊娠晚期子宮增大,膈肌活動幅度減少,胸廓活動加大,以胸式呼吸為主,氣體交換保持不減。呼吸次數於妊娠期變化不大,每分鐘不超過20次,但呼吸較深。歸納妊娠期肺功能的變化有:
' A% w* M) q/ h6 i7 S' f- A/ P①肺活量無明顯改變;6 O2 L' H0 a$ P0 G$ r3 j
②通氣量每分鐘約增加40%,主要是潮氣量約增加 39%;
8 p! u, H7 b# q* ]) g③殘氣量約減少20%;
8 k- w2 Y" Y0 a0 A. G8 T0 U9 c8 W6 ~④肺泡換氣量約增加65%;
& N/ r& y+ {5 k7 |! r⑤上呼吸道粘膜增厚,輕度充血水腫,使局部抵抗力減低,容易發生感染。
% c) w8 [$ D) U$ r* Z七、消化系統的變化- ~" S2 C) x. u2 |
受大量雌激素影響,齒齦肥厚,易患齒齦炎致齒齦出血。牙齒易鬆動及出現齲齒。妊娠期胃腸平滑肌張力降低,賁門括約肌鬆弛,胃內酸性內容物可反流至食管下部產生“燒心”感。胃酸及胃蛋白酶分泌量減少。胃排空時間延長,容易出現上腹部飽滿感,故孕婦應防止飽餐。腸蠕動減弱,糞便在大腸停留時間延長出現便秘,常引起痔瘡或使原有痔瘡加重。肝臟不增大,肝功能無明顯改變。膽囊排空時間延長,膽道平滑肌鬆弛,膽汁稍粘稠使膽汁淤積。妊娠期間容易誘發膽石病。
) J6 j# p. b" E0 C+ ?5 j八、皮膚的變化
2 F1 R8 q0 `9 m  H4 q垂體分泌促黑素細胞激素增加,加之雌、孕激素大量增多,使黑色素增加,導致孕婦乳頭、乳暈、腹白線、外陰等處出現色素沉著。顴面部並累及眶週、前額、上唇和鼻部,邊緣較明顯,呈蝶狀褐色斑,習稱妊娠黃褐斑,於產後逐漸消退。隨妊娠子宮的逐漸增大,加之腎上腺皮質於妊娠期間分泌糖皮質激素增多,該激素分解彈力纖維蛋白,使彈力纖維變性,加之孕婦腹壁皮膚張力加大,使皮膚的彈力纖維斷裂,呈多量紫色或淡紅色不規則平行的條紋狀萎縮斑,稱妊娠紋,見於初產婦。舊妊娠紋呈銀白色,見於經產婦。
7 S1 G, M% z" I9 g! k% w" b1 f九、內分泌系統的變化
- ^- {  k3 H( }9 Y( r(一)垂體$ `0 x2 @" P! f% G& Q9 @, U0 h
妊娠期腺垂體增生肥大明顯。嗜酸細胞肥大增多稱妊娠細胞。6 L$ R) Y6 }5 u
1.促性腺激素在妊娠早期,由於妊娠黃體繼而又由於胎盤分泌大量雌激素及孕激素,對下丘腦及腺垂體的負反饋作用,使促性腺激素分泌減少,故妊娠期間卵巢內的卵泡不再發育成熟,也無排卵。& _; x( u7 F! R8 h# f, o
2.催乳激素從妊娠7週開始增多,隨妊娠進展逐漸增量,妊娠足月分娩前達高峰約200μg/L,為非孕婦女10μg/L的20倍。催乳激素有促進乳腺發育的作用,為產後泌乳作準備。分娩後若不哺乳,於產後3週內降至非孕時水平,哺乳者則多在產後80-l00日或更長時間才降至非孕時水平。. @- u; i6 p4 a$ e  |: {
(二)腎上腺皮質
8 @+ \; n+ S* \7 s1 k1.皮質醇為主要的理糖激素,因妊娠期雌激素大量增加,使中層束狀帶分泌的皮質醇增多3倍,進入血循環後,75%與肝臟產生的皮質甾類結合球蛋白結合,15%與白蛋白結合。血循環中皮質醇雖大量增加,但僅有10%為起活性作用的游離皮質醇,故孕婦無腎上腺皮質功能亢進表現。7 ~' j0 H2 N. U/ X% _( R
2.醛固酮 為主要的理鹽激素。使外層球狀帶分泌的醛固酮於妊娠期增加4倍,但僅有 30%-40%為起活性作用的游離醛固酮,故不致引起過多水鈉瀦留。
. S  |+ ^* ]5 D. G; u 3.睾酮使內層網狀帶分泌的睾酮略有增加,表現為孕婦陰毛及腋毛增多增粗。, W4 v$ N* n7 f, _) E& O6 R0 w- N2 m
(三)甲狀腺' K2 Z5 g. j7 ]2 F8 ^8 X3 g
妊娠期由於腺組織增生和血運豐富,甲狀腺呈均勻增大,約比非孕時增大65%。受大量雌激素影響,肝臟產生的甲狀腺素結合球蛋白增加 2-3倍。血循環中的甲狀腺激素雖增多,但游離甲狀腺激素並未增多,故孕婦通常無甲狀腺功能亢進表現。孕婦與胎兒體內的促甲狀腺激素均不能通過胎盤,而是各自負責自身甲狀腺功能的調節。) v- u8 t. ~  g4 O* `4 w* `
十、新陳代謝的變化- S+ r) s. G+ e4 z
1.基礎代謝率基礎代謝率(BMR)於妊娠早期稍下降,於妊娠中期逐漸增高,至妊娠晚期可增高15%-20%。
- J& s5 i0 N+ ? 2.體重 於妊娠13週前體重無明顯變化。妊娠13週起體重平均每週增加350g,直至妊娠足月時體重平均約增加12.5kg,包括胎兒、胎盤、羊水、子宮、乳房、血液、組織間液及脂肪沉積等。
- c2 ]) h$ K. h" r4 {7 i9 V 3.碳水化合物代謝妊娠期胰島功能旺盛,分泌胰島素增多,使血循環中的胰島素增加,故孕婦空腹血糖值稍低於非孕婦女,做糖耐量試驗時血糖增高幅度大且恢復延遲。已知於妊娠期間注射胰島素後降血糖效果不如非孕婦女,提示靶細胞有拮抗胰島素功能或因胎盤產生胰島素酶破壞胰島素,故妊娠期間胰島素需要量增多。
! F, d. D( |' ~2 L3 z0 x/ c+ x4.脂肪代謝妊娠期腸道吸收脂肪能力增強,血脂增高,脂肪能較多積存。妊娠期能量消耗多,糖原儲備減少。若遇能量消耗過多時,體內動用大量脂肪使血中酮體增加,發生酮血症。孕婦尿中出現酮體多見於妊娠劇吐時,或產婦因產程過長、能量過度消耗使糖原儲備量相對減少時。# L, m$ f9 x( f2 I) E9 k
5.蛋白質代謝孕婦對蛋白質的需要量增加,呈正氮平衡狀態。孕婦體內儲備的氮除供給胎兒生長發育及子宮、乳房增大的需要外,還為分娩期消耗作準備。
# q  j3 |8 D+ {6.水代謝妊娠期機體水分平均約增加7L,水鈉瀦留與排泄形成適當比例而不引起水腫。但至妊娠末期組織間液可增加 1-2L。
, Y* n7 B6 }9 h 7.礦物質代謝胎兒生長發育需要大量鈣、磷、鐵。胎兒骨骼及胎盤的形成,需要較多的鈣,妊娠末期的胎兒體內含鈣25g、磷14g,絕大部分是妊娠最後2個月內積累,至少應於妊娠最後3個月補充維生素D及鈣,以提高血鈣值。胎兒造血及酶合成需要較多的鐵,孕婦儲存鐵量不足,需補充鐵劑,否則會因血清鐵值下降發生缺鐵性貧血。
8 [+ X- d/ n- L" l, M% @  i十一、骨骼、關節及韌帶的變化
' T6 W! z. c. n3 @' n* ]骨質在妊娠期間一般無改變,僅在妊娠次數過多、過密又不注意補充維生素D及鈣時,能引起骨質疏鬆症。部分孕婦自覺腰骶部及肢體疼痛不適,可能與鬆弛素使骨盆韌帶及椎骨間的關節、韌帶鬆弛有關。妊娠晚期孕婦重心向前移,為保持身體平衡,孕婦頭部與肩部應向後仰,腰部向前挺,形成典型孕婦姿勢。

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