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原發性坐骨神經痛的治療,在痺證中雖屬較易治愈之疾,但因其痛勢較急,用藥如不藥簡、力專、量大,多有杯水車薪,微不濟急之嫌。吾師朱良春教授深究仲聖之法,結合多年臨床經驗,提出把“寒濕痺”更名為“寒瘀濕痺”之論,選仲景《金匱》烏頭桂枝湯加味,並使用大劑量白芍,酒水同煎,又藉峻猛藥煎劑外擦鎮痛,頗令仲景方發揮藥簡、力專、效宏之功,使治療坐骨神經痛實證多取速效。又選張錫純治療肝虛腿痛之“曲直湯”加減化裁,治療坐骨神經痛因誤治致虛的久病患者,亦收旬日治癒的著效。老一輩臨床家使用古方均有其經驗和特色,朱師謹遵先師祖章次公大師的“發皇古義、融會新知”之訓,尤在治療各種痺證中頗多建樹,如創“益腎蠲痺丸”的廣用妙用等,本文選析朱師妙用仲景方、錫純方治療痺證的理、法、方、藥特色,以垂範後學,亦為吾輩同道之楷模也。3 `8 Q. L* R$ X! c$ u& v
寒瘀劇痛仲景方 妙在煎藥白酒放% j. |% o) B0 B; p! V' X0 a  ^: ~4 k
原發性坐骨神經痛多呈反射性劇痛和麻木,患肢不能伸直,審舌淡苔白薄,脈沉弦,且晨起劇痛較重。蓋寒主收引,故患肢不能伸直,究其劇痛,病多在筋,晨起重亦屬寒瘀證狀,朱師常選《金匱》“烏頭桂枝湯”合《傷寒論》“甘草附子湯”合方化裁,命名為“寒瘀濕痺湯”。藥用生川烏10克(均切厚片,粉末棄之,不需先煎),桂枝、炒白朮各30克,生白芍50克,生甘草15克,乾薑10克,白酒250克。酒水各半浸泡2小時後,加水同煎60~70分鐘(久煎毒減)。另處外擦方:生馬錢子薄片30克,生草烏片30克共煎1小時,取汁400毫升左右,加食用陳醋100毫升混和,用紗布蘸擦痛處,每日3次,一劑可用5~7天。
6 d$ @5 ^' B3 b2 a此內服方執簡馭繁,價廉效宏,筆者仿法歷年使用,屢收著效。究其巧用仲景方之奧妙有三,其一:使用大劑量白芍,乃取仲景“桂枝加芍藥湯”之意,變桂枝之解外而為解內,變桂枝之和外而為和內,桂枝湯倍芍藥,導引入內,俾桂枝湯整個藥力,在內發生作用,由太陽轉屬太陰者,由太陰還出之太陽。烏頭桂枝湯,乃桂枝湯得烏頭則溫裡、溫表之功力更大,實踐證明大劑量白芍補中能瀉,收中能散,柔中能疏,斂中能利,凡堅積、血痺、二便不利、筋脈攣急疼痛,對證用之,無不獲效。醫聖張仲景用白芍緩痙攣、通經脈的機理,已為現代藥理所證實。現代藥理證明,白芍有較強的活血化瘀行滯和利水通便作用,其養血補血功能非常顯著,且有通絡鎮痛作用,對不同部位的平滑肌有選擇性的解痙作用。白芍伍甘草,芍甘並用的緩急止痛作用,早為臨床治療諸種痛證所證實,如胃痙攣、膽絞痛、痛經、頸項腰背痛和腓腸肌痙攣等等。白芍配附子、烏頭溫陽益陰、和營止痛,以治水氣和寒痺疼痛;得細辛、乾薑可溫陽散飲;配半夏、黃芩可和解少陽;伍柴胡既能條達肝木,又能和血柔肝;配黃芪能益氣養血、固表和營止虛痛。諸此等等足可證白芍一味兼具多種功能,故配烏頭、桂枝在治療因寒瘀濕痺而致的坐骨神經痛屢獲佳效,但妙在劑量的因人因證而異。
. S6 I) N1 K# `: z& W其二:使用大劑量白芍在烏頭桂枝湯中發揮緩痙攣、通經脈的佳效,也賴酒水同煎,白酒辛甘大熱,可活血行氣、壯神禦寒、擴張血管、促進血液循環,前人用酒泡藥其功用有三,一可使藥物有效成分易於溶出,提高藥物療效;二可降低大劑量使用補益藥對脾胃產生的副作用,如緩解白芍酸斂偏性,保證脾胃的正常吸收,且可增強補益之性;三可藉酒之辛熱升騰行竄之性,增強通經活絡,祛寒除濕的作用。$ J2 K) y3 ?( j
巧用仲景方奧妙之三是藉助峻猛藥煎汁外擦痛處,峻猛藥煎汁外用,安全無憂,可直達病所,助內服藥使寒凝立解,閉塞立通。此方重用桂枝協烏頭由至陰之地,而出之陽分,桂枝、烏頭剛中寓柔,其偏性、毒性即峻猛之性已為大劑量芍草所製,而白芍柔中寓剛。烏附溫下,乾薑溫中,一以啟下焦之元陽,一以培中土之生氣。伍薑棗以和營衛,加白朮乃合“甘草附子湯”之意,“甘草附子湯”本治風濕相搏、骨節疼痛、屈伸不利之證。白朮一味,對使用大劑量白芍之劑或補劑,證見胃虛不受、藥後噁心之像有特效。此乃中濕未除,他藥不效,必加白朮燥濕運脾噁心即除,蓋病有病位,藥有達所,大劑量用藥時,有時方中燥烈之藥雖多,但不能治中焦濕滯而致的藥後噁心,唯白朮也。且白朮能治脾虛腿痛,見張錫純“振中湯”。此方剛而不燥,和而不烈,可祛邪、可扶正、可降逆、可升陷、可利水祛濕、可去瘀通閉。再觀“烏頭桂枝湯”之方注,“其知者,如醉狀”。其奮發興陽之功,已造其極。仲景用大烏頭5枚,相當於今之30~50克左右。 “如醉狀”,即輕度麻醉,形像地寫出藥力達到的景象。筆者臨床體會到,表現於舌麻者藥量較輕,覺全身麻木並頭昏者較重,均是安全有效的藥量,而如無臨床實踐經驗、又畏峻猛藥如狼虎者,誤以為如醉狀是烏頭鹼中毒,可謂未入仲聖之門也。要知生川烏的毒性遠不如生草烏,故此方用生川烏劑量10克絕對安全。因時、因地及因人、因證是使用大劑量白芍和峻猛藥的取效關鍵。仲景方開藥簡、量大、力專之先河,吾師朱良春先生亦喜用簡方,但簡方取效的奧妙在於劑量,輕其所輕、重其所重是老一輩臨床家的用藥風度,吾輩應敢於繼承中求創新也。: [" J( V& e9 W& u2 v
久痛不愈治肝腎 錫純曲直湯方增
5 d2 x' i- }, }" O  L眾所周知,原發性坐骨神經痛并非皆為實證,亦有虛證,故辨證首當據其病史之久暫,痛勢之緩急,以辨別虛實,久治不癒者,多虛實夾雜。還要囑患者復做拍片診斷,排除椎間盤突出所引發的繼發性疼痛的可能,更要結合兼症、疼痛加劇的時間等並四診合參,做出最後確診。虛症的治療,前賢有“若欲通之,必先充之”之說,坐骨神經痛,因誤治,或藥不對症,如中西雜藥亂投,不辨虛實,不審證求因而對號入座,誤治致肝腎虛損,不能榮養經絡,病延日久,寒熱夾雜,虛實共見。遇此等虛症或虛實兼夾之症,應從肝腎虛論治,吾師朱良春常選張錫純治療肝虛腿痛之“曲直湯”加減化裁,肝腎兩虛者合“右歸飲”加減,肝虛或肝陰虛者合“芍藥甘草湯”化裁,自擬“加減曲直湯”。藥用炙萸肉、生地、生白芍、雞血藤各30克,知母、當歸、乳香各10克,威靈仙、生甘草各15克,製附子、肉桂各9克,生黃芪20克。
* B$ o0 Q/ e8 ?# e9 U* K1 f此型坐骨神經痛常因誤治,如見一些熱象,如舌苔黃、大便乾、口苦、脈數,朱師經驗證明,仍須使用附桂等辛溫之品,只要用量稍減,不應統統去掉,因坐骨神經痛多為陰證,除已化為熱痺外,一般均應用附桂行陽為要藥。此方有大劑量的萸肉、生白芍、生地斂陰和陽,無慮桂附之剛,乃有剛柔相濟之妙,亦是取張景岳“右歸飲”之意。張錫純雲:“山茱萸得木氣最厚,酸性之中大具開通之力,以木性喜條達故也。《神農本草經》謂主寒濕痺,諸家本草多謂其能通利九竅,其性不但補肝,而兼能通利氣血可知。”知母潤燥滋腎,清金降火,金水相生,使陰氣行,陽自化。黃芪補肝氣,張氏雲:“愚自臨證以來,凡遇肝氣虛弱,不能條達,一切補肝之藥不效者,重用黃芪為主,而少佐理氣之品服之,复杯之頃,即見效驗。”朱師治寒瘀濕痺喜用雞血藤合威靈仙。蓋威靈仙通十二經,且宣通五臟,外能祛風,內可化濕,對四肢痛、重、麻木配合雞血藤療效甚好,尤治下肢。治療寒瘀濕痺,要知守方,常有藥後痛反增劇,是邪正相搏、氣血即通之佳象,切忌胸無定見,朝方暮改。
8 m& q' e. p; D7 f歷代醫家沿襲《內經》“風寒濕三氣雜至合而為痺”之說,注重外邪致痺的病因病機,但臨證所見,本病的病因多是內外合邪,而又以正虛為本。蓋脾虛外濕易侵,血虛外風易入,陽虛外寒易襲,陰虛外熱易犯,因人體個性差異,即陰陽有盛衰之不同,故從寒、從熱、從實、從虛,轉化有異。氣虛失運,血虛脈澀,停而成瘀,寒凝、濕阻、熱煎皆可成瘀,故風、寒、濕、熱、痰、瘀均可由內而生,留於經脈、關節,閉阻氣血,使痺從內生。朱師的“寒瘀濕痺論”可謂“寒必夾瘀、瘀必夾濕”,故謂寒瘀濕痺。筆者仿朱師之法,歷年用“寒瘀濕痺湯”或“加減曲直湯”治療原發性坐骨神經痛數百例屢收著效,足可證明朱師的“寒瘀濕痺論”頗合臨床實際。

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