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疾病概述 : y4 ]+ Q! N5 j0 s+ ^2 D8 H
肺癌已成為目前人類因癌症死亡的主要原因,有專家稱肺癌和愛滋病是本世紀與不良生活習慣有關的危害人類健康最嚴重的兩種疾病。在28個發達國家中,肺癌已成為惡性腫瘤中最常見的死亡原因。有資料表明,我國肺癌發病率將在相當長時期內呈現顯著上升趨勢。 6 e6 g) A. E% B
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肺癌有以下兩種基本類型:
+ _" n6 ]6 \) D  t, ?1)小細胞肺癌(SCLC)或燕麥細胞類,三分之一的肺癌患者屬於這種類型;3 l/ L+ i. C$ y; N. j
2)非小細胞肺癌(NSCLC)類,三分之一的肺癌患者屬於這種類型。這種區分是相當重要的,因為對這兩種類型的肺癌的治療方案是截然不同的。小細胞肺癌患者主要用化學療法治療。外科治療對這種類型肺癌患者並不起主要作用。另一方面,外科治療主要適用於非小細胞肺癌患者。還有一種癌症類型是嗜銀細胞瘤。

病因病理 2 a. A0 B. n& b( T
肺癌的確切病因至今尚欠了解。經過多年的大量調查研究,目前公認下列因素與肺癌的病因有密切關係。   j/ j, |, S1 r
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(一)吸煙根據各國的大量調查資料都說明肺癌的病因與吸紙菸關係極為密切。肺癌發病率的增長與紙菸銷售量增多呈平行關係。紙菸中含有苯並芘等多種致癌物質。實驗動物吸入紙菸煙霧或塗抹焦油可誘發呼吸道和皮膚癌腫。有吸煙習慣者肺癌發病率比不吸煙者高10倍,吸煙量大者發病率更高,比不吸煙者高20倍。9 H# |' U( J7 ^8 I' n) P
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本世紀末,西歐國家隨著婦女吸煙者日益增多,女性病人肺癌的發病率也明顯升高。臨床確診的肺癌病例中,每日吸紙菸20支以上,歷時30年以上者,約佔80%以上。近20~30年,我國吸煙的情況非常嚴重,近3億人口有吸煙習慣。) g5 {8 f2 B) [- c* R

; m9 G( k" e/ S9 T( i# G5 I7 f京、津、滬等大城市男性成年人吸煙率近50%,女性近5%,青少年中吸煙者亦為數不少,如不採取必要措施,控制、勸阻吸煙,則今後10~ 30年我國肺癌發病率必將進一步增長。長期吸煙可引致支氣管粘膜上皮細胞增生,磷狀上皮生,誘發鱗狀上皮癌或未分化小細胞癌。無吸煙嗜好者,雖然也可患肺癌,但腺癌較為常見。
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(二)大氣污染工業發達國家肺癌的發病率高,城市比農村高,廠礦區比居住區高,主要原因是由於工業和交通發達地區,石油,煤和內燃機等燃燒後和瀝青公路塵埃產生的含有苯並芘致癌烴等有害物質污染大氣有關。調查材料說明大氣中苯並芘濃度高的地區,肺癌的發病率也增高。大氣污染與吸紙菸對肺癌的發病率可能互相促進,起協同作用。 . Q( M/ u; V- O; z0 X- D
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(三)職業因素本世紀30年代文獻上就有歐洲Schneeberg礦區肺癌發病率高的報導。經過多年的調查研究,目前已公認長期接觸鈾、鐳等放射性物質及其衍化物、致癌性碳氫化合物、砷、鉻、鎳、銅、錫、鐵、煤焦油、瀝青、石油、石棉、芥子氣等物質,均可誘發肺癌,主要是鱗癌和未分化小細胞癌。
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(四)肺部慢性疾病如肺結核、矽肺、塵肺等可與肺癌並存。這些病例癌腫的發病率高於正常人。此外肺支氣管慢性炎症以及肺纖維疤痕病變,在癒合過程中可能引起鱗狀上皮化生或增生,在此基礎上,部分病例可發展成為癌腫。
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, I( ?" u  e3 _(五)人體內在因素如家族遺傳,以及免疫機能降低,代謝活動、內分泌功能失調等也可能對肺癌的發病起一定的促進作用

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本帖最後由 cyueny 於 2010-5-26 18:11 編輯 ( U2 ?3 z; Q1 N

* n7 V% y4 C3 f) j5 k/ I0 F/ r臨床表現
+ d& x; `9 l: S; [6 Y肺癌的臨床表現與癌腫的部位、大小,是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉移等情況有密切關係。肺癌病例約95%呈現臨床症狀,但比較輕微,且不典型易被病人和臨床醫師所忽視。少數病例特別是周圍型肺癌在早期可不呈現任何症狀,僅在進行肺部X線檢查時才被發現。晚期肺癌臨床表現多種多樣,易與其它疾病相混淆。  t. z' q* ~5 K

9 x: U( O& ?3 a7 u* {( ?1 Q1 R早期肺癌最常見的症狀是癌腫在支氣管粘膜下生長引起的刺激性咳嗽,大多為乾咳或有少量白色泡沫痰,易被誤認為傷風感冒。有吸煙習慣的病人又常有輕微咳嗽,常被忽視,直到咳嗽持續不愈,方才就醫檢查。另一個常見的早期呼吸道症狀是血痰,通常為痰中帶血點、血絲,偶或斷續地少量咯血;大量咯血僅見於少數支氣管腺瘤病例。" ]6 g- k) [% I$ `4 a
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癌腫長大造成較大的支氣管不同程度的阻塞時,則可呈現胸悶、哮鳴、氣促等症狀。支氣管阻塞並發肺部炎症或巨大癌腫中央部分壞死形成癌性空洞的病例則有發熱、痰量增多和粘液膿性痰等症狀。
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輕度胸痛在早期肺癌病例中也相當多見,大多數呈不規則的鈍痛,由壁層胸膜和胸壁炎症所引起;持續而劇烈的胸痛則往往提示癌腫已直接蔓延侵入胸膜和胸壁組織,癌病已進入晚期。肺癌從肺部侵及胸內其他組織器官者,可出現下列症狀: 3 r# |! q* A1 p* E* W
(1)壓迫或侵犯膈神經引起同側膈肌麻痺,膈肌位置升高,運動消失或出現反常運動,即吸氣時膈肌上升,呼氣時下降。
5 x( }: }" q1 n6 g: D1 t(2)壓迫或侵犯喉返神經,引起聲帶麻痺,聲音嘶啞。
7 B! f. X8 b+ K+ k9 s0 i+ X(3)壓迫或侵及上腔靜脈,產生上腔靜脈綜合徵,呈現面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張,皮下組織水腫,上肢靜脈壓升高。
9 F" G  `# Y0 c. J(4)癌腫侵入胸膜可引致胸膜腔積液,往往為血性。從胸水沉澱中可能找到癌細胞。大量積液可引致氣急和縱隔移位。
  x) W) X* e! J3 `6 u(5)癌腫侵犯心包,可引起心包積液,積液量多者可呈現心包壓塞症狀。 ) f& ^0 r5 F6 U& z" f4 Y/ ~9 F
(6)癌腫或縱隔淋巴結轉移可壓迫食管引起吞嚥困難。 & G6 b7 b+ G$ K1 R% \
(7)上葉尖部肺癌亦稱肺上溝癌腫或Pancoast腫癌,生長在此處的腫瘤壓迫或侵犯位於胸廓上口的器官組織,如第1肋骨,上胸椎,鎖骨下動、靜脈,臂叢神經、頸交感神經節等,產生肩、背持續加重的劇烈疼痛,並擴展到上臂和前臂的尺側。上肢靜脈怒張水腫,上肢感覺異常,運動功能障礙,手部肌肉萎縮,同側上眼瞼下垂,瞳孔縮小,眼球內陷,面部無汗等頸交感神經綜合徵。2 ^2 ^5 N2 \% \
(8)晚期肺癌病例,由於原發和轉移病灶引起的疼痛和炎症感染,引致食慾減退、呼吸短促、精神不振、體質消耗等,可呈現消瘦和惡病質。

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一部分肺癌病例常見的是未分化小細胞癌和腺癌,臨床上首先出現由遠處轉移病灶引起的症狀。肺癌發生腦、脊髓轉移可出現頭痛、嘔吐、眩暈、抽搐、神智失常、嗜睡、失明、語言功能障礙、偏癱等中樞神經系統症狀。
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* t  F+ r! Y2 f2 |( K癌腫轉移到骨骼常引致局部劇烈疼痛和壓痛,並可發生病理性骨折。肝臟廣泛轉移者可呈現食慾減退、上腹脹痛、肝腫大、腹水和黃疸。有的病例因頸部淋巴結轉移,呈現腫塊或轉移性皮下結節才就醫檢查發現肺癌。
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6 {# G/ O* G! D- V& }) p5 J+ q腎上腺轉移可呈現Addison病,血漿皮質醇減少或消失,臨床上呈現乏力易倦,食慾減退、噁心嘔吐、腹瀉、皮膚色素增加、腋毛脫落、低血壓等症狀。少數肺癌病例由於癌腫產生的內分泌物質及其它尚未了解的原因,可在臨床上呈現多種非轉移性的全身症狀,亦稱為副癌綜合徵。
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這些症狀有時在胸部X線檢查發現異常之前即已出現,經外科治療切除肺癌後可以消失。內分泌和代謝異常引起的非轉移性全身症狀,多見於未分化小細胞癌和支氣管類癌病例,由於癌腫產生的內分泌物質所引致,切除癌腫後這些症狀多可消失或緩解。
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* ?. g- f" a& X0 ]) m9 p' x5 X% d分泌異位促腎上腺皮質樣激素的肺部癌腫,常為未分化小細胞癌,可引起Cushing綜合徵。血漿促腎上腺皮質激素和尿17-羥皮質類固醇增高,抗利尿激素分泌過多,可引致血鈉增高、血氯降低,臨床上出現體內水分增多、食慾不振、噁心、嘔吐和乏力、意識障礙、昏迷等症狀。
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6 [, f& _; @  j8 M6 j5 C+ G2 m+ t1 }未分化小細胞癌和支氣管類癌的神經分泌顆粒能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、羥色氨酸、緩激肽等血管活性物質,引起面部陣發性皮膚潮紅或水腫、腸蠕動增強、腹瀉、噁心、嘔吐、哮鳴、皮膚瘙癢、感覺異常、心率加速、血壓降低等症狀。
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少數鱗狀上皮細胞癌可分泌異位甲狀旁腺樣激素引起甲狀旁腺機能亢進、血鈣升高、血磷酸鹽升高、尿鈣增多。臨床上呈現乏力、易倦、食慾減退、噁心、嘔吐、煩渴、多尿、體重減輕、嗜睡、精神紊亂等症狀。未分化大細胞癌可分泌異位促性腺激素,引致男性病人乳腺女性化,常伴有肺原性肥大性骨關節痛和杵狀指(趾)。
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鱗狀上皮細胞癌可分泌異位類似胰島素樣物質,產生低血糖。
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# f0 E& u0 K& d肺源性肥大性骨關節病:
5 V1 N+ j  g5 n3 u9 H肺癌病人呈現肥大性骨關節病者可達10%左右,臨床表現為杵狀指(趾)、大關節腫痛。 X線檢查可顯示骨衣增生增厚。骨關節臨床表現一般出現較早,有時是促使病人就醫的第一個症狀。較常見於鱗狀上皮細胞癌、腺癌或大細胞癌,而未分化小細胞癌則較少見。發病原因尚不了解,可能與內分泌和神經調節機制失常有關。
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) i' f* e- A$ S2 ]) }; e神經肌肉病變症狀: 6 V: I8 b" s  ~+ {' _& r; k
神經肌肉症狀在各種副癌綜合徵中最為常見,可高達15%。其中約有半數病例為小細胞未分化癌,發病原因尚不明確。臨床表現有精神失常、神誌抑鬱或癡呆。小腦退化變性者則呈現共濟失調,步履困難。7 D1 h. q( c5 f6 v$ k5 k( Q- V
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感覺神經受累則出現周圍神經感覺異常、腱反射消失、失聰。運動神經受累則呈現肢體近端肌群無力,進行性肌炎和肌肉萎縮等。這些臨床表現常在肺癌的早期就出現,有時在肺癌得到明確診斷之前1年即已呈現。" j' N. o+ x1 X. t1 x* {1 l: A

( H) G( q7 H) Z( Q2 C' b其它表現肺癌病例可呈現黑色棘皮症、硬皮症及其它皮膚病變。心血管系統可呈現遷移性血栓靜脈炎、非細菌性心內膜炎和動脈栓塞。肺癌病例也常呈現貧血、白細胞增多、血小板減少性紫癜及紅細胞增多等。
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+ x' Q) g) ?( W# C; b體徵:
9 n! E' F! j6 P; l% G支氣管肺癌在早期沒有特殊的體徵。癌腫長大引起支氣管阻塞後可呈現相應的徵象。癌病侵及胸部肺外組織者,可有胸膜腔積液、心包腔積液、膈肌升高、胸壁壓痛點、上腔靜脈受壓迫、聲帶麻痺等體徵。( `! Q9 }5 ?- [
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胸外遠處轉移可涉及身體各個部位,呈現的體徵也多種各樣。因此對肺癌病人進行體格檢查時要全面細緻,特別應注意頸部有無腫大淋巴結,肝是否腫大等常見的轉移病灶。

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化驗檢查
0 y, y) Q) J8 j' W/ E(1)痰液細胞學檢查:痰液細胞學檢查(痰檢)已被廣泛應用於肺癌的診斷。痰檢不需要昂貴設備,簡便易行,病人無痛苦,適用範圍廣。痰檢也可用於肺癌高危人群的普查。
& T* f9 R$ W+ I$ L3 y(2)X線檢查:在肺癌的診斷中胸部的X線平片是一項最重要的檢查。
5 i+ ^1 s0 C  ^. Q8 u(3)CT\PET檢查:CT檢查在很大程度上優於常規的X線檢查。 PET檢查是目前確定肺癌良惡性的最安全、有效的手段,它無創、準確率在95%以上。
2 c# z( o  h9 e/ O4 y+ y(4)磁共振(MRI)顯像:磁共振的的對比度、分辨率優於CT,更易鑑別和明確實質性腫塊與血管的關係。
) C) D  a5 n: F& M+ m9 N+ Y/ J5 V6 T; f(5)磁共振波譜儀(MRS)檢查:這是一種較老的技術,現在也被用來作為鑑別疾患良性或惡性的一種手段。 9 H( k! p- n# d! e8 |6 e
(6)支氣管鏡檢查:支氣管鏡檢查是診斷肺癌的有效手段,可以觀察腫瘤的部位和範圍,取到組織作病理學檢查,還可以根據聲帶、氣管和隆突的情況來推測手術切除的可能性。 ) i9 h; U! y( n+ [' d, ]3 p
(7)縱隔鏡檢查:縱隔鏡檢查是診斷肺癌縱隔淋巴結轉移的有效手段。診斷和鑑別 9 H) r) g" F1 T; ]# Y
痰癌細胞檢查(痰檢)。
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! T* s. N4 t1 U2 L* }5 `診斷工作中,應根據不同情況採取不同步驟。

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(一)X線陰性,痰檢陰性
0 B3 F$ M6 d+ t2 u: f/ j1.凡無症狀但具有三大高危因素(男性、年齡≥45歲和吸煙>400支/年)者應半年進行70~100mm熒光縮影x線攝片或胸部透視和痰液細胞檢查。 2 o/ t4 }4 `3 K
2.凡有咯血或/和乾性嗆咳,伴有三大高危因素者應反復進行痰細胞學檢查,同時給以規則抗炎治療;可以考慮作纖維支氣管鏡檢查(纖支鏡檢)和電視透視。如反复痰檢或鏡檢仍陰性,應每兩個月復查一次,堅持一年。 ; B. [: k$ j4 R% Z! @2 h
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* n' y% y" ]$ I' k1 L& _(二)X線陰性、痰檢陽性  
0 y* d- T/ i% q+ i/ F3 i1.排除上呼吸道和食管癌腫。 - q, e9 M' x2 ?
2.進行纖支鏡檢,爭取窺及亞亞段,遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或有血跡,須在該處作刷檢、沖洗或穿刺支氣管壁粘膜尋找癌細胞。如發現局部有高低不平或粗糙明顯,應考慮作咬取活檢。 ( O3 b4 q# s" [1 c# U8 N2 m
3.進行電視透視,變動體位,重點注意隱蔽部位小結節灶。
) P5 t$ {, i$ ~) R1 A$ _8 s9 ]4.如經以上檢查均未能發現病灶,仍應每兩個月復查痰液、電透和纖支鏡檢。也可作CT檢查,在可疑處作細分層。定期復查持續不少於一年。
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(三)X線陽性、痰檢陰性
. R0 k0 \+ B& y$ P$ D* E! p  v1.有段、葉性肺炎或阻塞性肺炎,懷疑為中央型肺癌者應作纖支鏡檢,包括經纖支鏡活檢(TBB),或選擇性支氣管造影;並反復加強痰檢。 - X1 }9 G* _$ o& Q6 T9 J% y# F0 j
2.腫塊或結節病變應作局部斷層片。有條件者可作經纖支鏡肺活檢(TBLB),或經皮肺活檢,或抽吸作細胞學診斷。
- P! \3 G/ z( z, c: @. \1 E7 p3.連續痰檢至少十二次以上。 + p. K6 _6 e( d9 C
4.反复痰檢仍為陰性,而x線高度懷疑肺癌時,應作剖胸探查與冷凍切片活檢。
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(四)X線陽性,痰檢陽性
1 \+ l% w- s% D# }7 z5 ]1.積極作手術前準備。   }- G6 c! c# t1 Z: X$ s7 y
2.疑有區域淋巴結腫大時,可攝正側位傾斜分層片。必要時可作CT。對局限期小細胞肺癌在大醫院則應常規採用CT和正側傾斜分層片、肝臟B超、骨同位素掃描和骨髓穿刺成活檢塗片檢查,以利制訂治療方案。

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治療
8 G2 D6 k; [3 W  W2 W+ I" B& p肺癌治療目前肺癌的治療是以手術為主,其他治療措施有放射治療、化學治療、免疫治療、中醫中藥治療等。 # Z; r* h; l1 b0 z

3 v  a. N4 E7 F* L(1)手術治療: ' s) X/ T  C$ I) [
除我們都知道的手術治療,還有冷凍外科,高溫,激光,化學外科,電灼等腫瘤外科。手術包括根治性切除和姑息性切除。能夠手術的中早期病人,佔病人總數40%以下,晚期手術為姑息性手術。 3 g4 Y- U+ q: g

- Y: J7 L0 ?$ M. R, i外科手術切除仍是治療肺癌有效的主要方法,手術適應證和手術種類的選擇主要根據腫瘤侵犯的部位、範圍及病人的全身情況特別是心肺功能儲備情況而定。手術原則是徹底切除病變,並最大限度地保留健康的肺組織。   V. ^0 c3 I  T% _7 L

$ B+ L+ v" i. y3 g/ D( Q早期肺癌應盡量施行根治性肺葉切除手術,在徹底切除原發癌灶和清除肺門淋巴結的同時,要盡量保留健康肺組織,以達到生存目的;較為晚期的肺癌病人要盡量爭取手術切除原發癌腫,盡可能切除已轉移的淋巴結,同時輔以放射治療和化學治療以及其他治療。一般地說,有20%的病人適合手術治療。 4 z4 t) u& A' e' ^- E

1 |+ z4 w. U: i, l: C0 l/ O. ^7 y0 ^對已有遠處轉移、神經受侵犯、廣泛的縱隔淋巴結轉移、上腔靜脈受壓梗阻及心肺功能極差或伴有其他重要器官系統嚴重疾病不能耐受手術者應視為手術禁忌。外科手術切除總的5年生存率為30%-40%,手術效果主要與病理學細胞類型及TNM分期有關。
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2 S/ R7 |  b+ o4 L; y) m(2)放射治療:   n4 p2 S- t2 ?3 I" s, Y/ Y. M1 R" T8 ]
放射治療包括腔內,體外照射;使用的設備包括鐳錠,X線機,鈷炮,現多用加速器,以及近年來發展的後裝機、各種\"光子刀\" \"X刀\ "等。可用作手術前後的輔助治療以提高手術切除率及術後長期生存率,對不能手術的或複發轉移的鱗癌亦可採用放療;放療分單純性放療和綜合性放療。單純性放療分根治性放療和姑息性放療。可根據肺癌的病理類型、病變範圍、有否轉移、肺功能情況和全身情況來決定。綜合性放療是放療結合手術、化學治療來進行的治療,比單純某項治療都能提高生存率。
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(3)化學治療: 2 t7 r* g0 v) \4 X6 l! T% T5 R4 b+ K
在肺癌治療中有著重要地位,根據目前的觀點,無論早期還是晚期,無論手術還是放療,都要結合化療,才能提高生存率。對診斷明確的小細胞肺癌,術前應進行一療程誘導化療,再行手術切除。術後繼續化療。腺癌及大細胞癌術後可定期化療。對晚期或病變不能手術切除亦可經支氣管動脈進行局部灌注化療。
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/ B" I" c# r7 V9 L(4)免疫治療: ' p% R+ @6 S" V; W) T
免疫治療是利用免疫製劑提高人體的免疫能力,消除機體的抗腫瘤免疫抑製或消滅殘存的瘤細胞。可作為手術後化療及放療的輔助治療。目前仍是一種不太成熟的治療,有很多問題有待解決,因此在臨床上僅做為其他治療的輔助治療。 4 Y8 n$ ?7 D, ]& I$ p

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(5)中醫中藥治療:
! E  A6 `, L2 L% m* w目前中醫中藥對肺癌療效不理想,它適於不能手術、放療、化療的晚期病人。它能緩解症狀、減輕痛苦、提高生活質量,在臨床上應用也較為普遍。
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(6)生物基因治療:
! ~9 C& a2 j; k$ O* f目前對癌症的生物基因治療,主要是從腫瘤與血管形成之間有著密切的關係理論入手,主要採用生物基因技術,用抗血管生成抑製劑阻止血管生長,使毛細血管發生萎縮並切斷腫瘤的營養供應,以達到治療癌症的目,目前國內外效果最好的如:羥基它里寧,它是從華蟾素原料中分離並合成出能夠靶向徹底殺死人體內腫瘤細胞和抑制腫瘤血管生成的單體成份。 . ]4 G, K/ q! a* w: u: k* {! Y8 e! v

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5 i0 t' O- Q# O+ W' c4 W8 U(7)其他治療:
+ Y$ g3 y! A; |: k( b% M# @" {冷凍治療、加熱治療、激光治療,雖然對肺癌有一定效果,但因各種原因限制,應用不普遍,確切療效也缺乏有說服力的資料。

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預後預防  
  P9 w0 B& {! X: a& w; \" x1 H  D肺癌患者的存活時間主要看在第一次診斷的時候肺癌的類型以及它的擴散範圍。處於非小細胞肺癌的早期階段的病人大約有三分之一隻須通過外科手術就能治愈。這個比率遠低於處於小細胞肺癌患者的治愈率-低五個百分點。. E- D2 Z# M! v4 j% ^( v  c

* E- P) i% f* i0 p" n. B) s在大多數不可能治癒的病人中,存活時間從幾個月到幾年不等,這主要取決於肺癌的擴散範圍、病人的全身狀況、還有他(她)對治療的反應以及治療方案的有效性。
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治療完成之後,任何化合作用都可能發生,病人仍需保持在醫護人員的監視下,因為癌症有可能複發。複診工作應定期進行,最初一兩年內每一至三個月一次。複診的頻率主要取決於病人的情況以及他的病情。
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/ z2 ?$ E1 h) f每一次復診,病人必須進行全身檢查,每幾個月必須進行一次胸部透射,每年進行一次胸部CT透射和一次骨骼掃描。對複發病的治療取決於病情復發的時期以及程度。許多病人都是用前面所提到的化學藥物療法進行治療。放射療法可能對處理癌症所擴散到的疼痛及有症狀的部位起到一定作用。如果病人覺得疼痛,有許多治疼痛的藥物可以減輕疼痛。; [: p! `  K, o% ~
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預防0 U$ |( b( A- I3 \( b3 T
根據肺癌的發病成因,提出以下幾點肺癌預防方法:6 D/ Q- o5 K: d
(1)禁止和控制吸煙(2)控制大氣污染(3)職業防護(4)防治慢性支氣管炎。

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