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白血病(血癌)是小兒時期最常見的惡性腫瘤,15歲以下兒童白血病的發病率為 4 / 10萬左右,約佔該時期所有惡性腫瘤的35%。我國每年平均有15000左右15歲以下的兒童發生白血病。其特點是白血病細胞在骨髓中惡性增生,並浸潤至其他組織與器官,從而產生一系列臨床症狀。新中國成立後,隨著兒童保健工作的開展,傳染病和其他感染性疾病的發病率和病死率逐漸下降,惡性腫瘤已上升為小兒時期的第一位死亡原因。因而降低白血病的病死率,開展和改善白血病的治療方法是當前兒科領域中的一項重要工作。
  Z- G6 k  T9 e4 n病因病理
! u; K: j) f' H雖經過大量的研究工作,病因尚未完全明了。目前認為與以下因素有關。. M3 d# L1 N5 |! T1 ]
1。病毒因素RNA的腫瘤病毒在鼠,貓,雞和牛等動物的致白血病作用已經肯定,這類病毒所致的白血病多屬於 Ŧ細胞型。近年從成人Ŧ細胞白血病和淋巴瘤患者分離出人類 Ŧ細胞白血病病毒(HTLV病毒),它是一種 ç型逆轉錄病毒。在日本人Ŧ細胞白血病病人的血清中也發現抗HTLV病毒結構蛋白的抗體。但目前尚未發現此類病毒與小兒白血病的明確關係。
  P9 N5 |  E5 w, H- V( r! l2。化學因素一些化學物質有致白血病的作用。如接觸苯及其衍生物的人群白血病發生率高於一般人群。亞硝胺類物質,保泰松及其衍生物,氯黴素等誘發白血病的報告也可見到,但還缺乏統計資料。某些抗腫瘤的細胞毒藥物如氮芥,環磷酰胺,甲基芐肼,VP16的,替尼泊苷等,都公認有致白血病的作用。3 s, z( h, f# _$ q6 z
3。放射因素有確實證據可以肯定各種電離輻射條件可以引起人類白血病。白血病的發生取決於人體吸收輻射的劑量,整個身體或部分軀體受到中等劑量或大劑量輻射後都可誘發白血病。然而,小劑量的輻射能否引起白血病,仍不確定。日本廣島,長崎爆炸原子彈後,受嚴重輻射地區白血病的發病率是未受輻射地區的17〜30倍。爆炸後 3年,白血病的發病率逐年增高,5〜7年時達到高峰。至21年後其發病率才恢復到接近於整個日本的水平。放射線工作者,放射線物質經常接觸者白血病發病率明顯增加。接受放射線診斷和治療可導致白血病發生率增加。
  t% ]1 ?; q. F( ~4。遺傳因素有染色體畸變的人群白血病的發病率高於正常人。如21 - 三體綜合徵的患兒在10歲以內白血病的發病率為七十四分之一,布盧姆綜合徵在26歲以內發病率為 1 / 3,範可尼綜合徵 21歲以內發病率為 1 / 12。當家庭中有一個成員發生白血病時,其近親發生白血病的機率比一般人高4倍。單卵雙生中如一個患急性白血病,另一個發生率為 20%〜25%。以上事實均提示白血病的病因可能與遺傳有關。近年研究證實,染色體數量的增加或減少等數目異常,以及易位,倒置,缺失等結構異常,使基因的結構,表達異常。基因表達和/或基因的失活是細胞惡變的基礎之一。
2 f5 C+ R! A) p; M. r* w: ^臨床表現  E/ Q1 ^0 s4 G& s3 v) m7 o
白血病人往往以感染發熱為主要症狀,絕大多數患者血中的白細胞數是很高的,雖然白細胞數量很多,但它們都是些不成熟的幼稚的細胞,猶如一些“娃娃兵”根本沒有抵抗敵人的能力,故白血病人很容易被感染,如口腔,咽喉,耳鼻,肛門,皮膚等處受到侵犯可出現一些炎症變化,細菌毒力強的,進入血液還可成為“敗血症”危及生命。由於白血病人骨髓中製造大量不成熟的白細胞,而產生血小板的巨核細胞就明顯減少了,故白血病人可出現皮膚粘膜,多個組織器官的出血,嚴重的可發生顱內出血。白血病細胞侵犯到其他組織可表現為骨痛,骨膜上長瘤(絛色瘤),皮膚結節,齒齦腫脹,肝脾淋巴結腫大等,還可表現為腦膜白血病,睾丸白血病等,白血病人多伴有貧血,又因出血而導致貧血加重。
$ m/ c% k' _2 b! U1 u! e化驗檢查; y9 D  C9 h4 f: r( ^
(1)急性白血病:①貧血程度輕重不一,但進展迅速,多數為白細胞增多型,常大於 10 × 109 /升。亦可正常或減低,周圍血白細胞分類可見幼稚型白細胞,血紅蛋白常小於 70克/ L的;②骨髓增生活躍,原始細胞(原粒細胞Ⅰ型+Ⅱ型)大於 30%,有核細胞顯著增生,可見白血病“裂孔出象”,紅系,巨核系統顯著減少;③通過化學染色,溶菌酶測定,染色體及免疫學檢查對急性白血病的診斷,分類都有一定意義。
0 S& k$ B8 f8 d% Q- ?1 A(2)慢性白血病:①白細胞計數增高,可達幾萬,數十萬以上,以中,晚幼稚細胞為主,嗜酸,嗜鹼性粒細胞增多,紅細胞和血紅蛋白隨病情進展逐漸減少,血小板早期增多,晚期減少;②骨髓呈極度增生,分類與血象大致相同,原始細胞(Ⅰ型+Ⅱ型)小於 10%,紅系減少,巨核細胞系早期增多,可伴有程度不同的骨髓纖維化;③90%以上具有特異性的pH值標記染色體。+ [4 e  P" r& w/ H
診斷和鑑別
- G! J& ?" J8 s( ?(1)急性白血病# l0 z5 \8 }  @
急性白血病是一組造血組織的原發惡性血液病,其特徵是在骨髓及其他造血組織中有廣泛的白血病細胞異常增生及浸潤其他組織器官,導致正常造血功能衰竭,表現為正常造血細胞顯著減少。臨床主要表現為發熱,出血,貧血,肝,脾,淋巴結腫大。一般認為本病的發生與電離輻射,某些化學製劑,藥物,病毒和遺傳因素有關,還受機體免疫狀態及體液因素的影響,導致造血細胞惡性變,惡變的白血病細胞無限增殖並浸潤骨髓及其他組織,最終致正常造血細胞顯著減少,出現無法控制的出血及感染而死亡。我們從臨床治療角度,將本病分為急性淋巴細胞白血病和急性非淋巴細胞白血病兩大類,然後再分各自的亞型。</ P>3 R+ T& F1 H2 f4 M
(2)急性淋巴細胞白血病(ALL)的,根據細胞形態學和臨床預後的不同,將所有分為第一級,二級,三級三個亞型。( ]: y/ B% T8 e3 I$ J8 i
第一級型:以小淋巴細胞為主,胞漿極少,高核,漿比例,核形規則,染色質均勻緻密,核仁不清晰。/ @* g1 i# K/ P
的L2型:大多數細胞體積是小淋巴細胞的2倍,部分細胞大小有明顯異質性,胞漿中等,嗜鹼,染色質呈瀰漫細緻或密塊狀,核仁清晰,一個或多個。! E# ?. e/ r% h
的L3型:由均勻一致的大細胞組成,胞漿豐富,深嗜鹼,含多數明顯室泡,核圓形,染色質細而緻密,核二清晰,一個或多個。! i( P3 B* `) S% i% ~7 j+ K
上述分型與臨床預後關係密切,一樓型的預後較的L2型好,三級型難獲緩解,預後差。
9 s7 X+ |" |. L  G; t; n( t, P+ ]) u(3)急性髓性白血病(AML)的臨床將反洗錢分為 7個亞型。' u+ V5 a7 k* W4 S! e* a$ j
貨幣供應量M1:(急性極微分化型原始粒細胞白血病)以來未分化或低分化原始粒細胞增生為特徵,原始粒細胞分Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型細胞胞漿內無顆粒;Ⅱ型細胞胞漿內含少數嗜天青顆粒或Aoer小體。原始粒細胞Ⅰ型+ Ⅱ型≥90%,早幼粒〜成熟粒細胞,單核細胞在10%以下。+ N5 P& f# o* q' l  b, G
貨幣供應 M2:(急性部分分化型原始粒細胞白血病)又分為 2個亞型。①M2a,骨髓中原始粒細胞> 30%,單核細胞 <20%,早幼粒細胞以下階段“10% ;②M2B等骨髓中異常的原始及早幼粒細胞明顯增多,以異常的中性中幼粒增生為主,此類細胞> 30%。9 G6 Q. n. @8 N1 v0 j# o3 Z
貨幣供應 M3:(急性早幼粒細胞白血病)以異常早幼粒細胞增生為主,常> 30%,分為 2個亞型,M3a為粗顆粒型,M3b為細顆粒型。
. g+ U7 Q9 m! b8 r3 |/ QM4的:(急性粒,單核細胞白血病)此型骨髓和外周血中者存在不同比例的粒系細胞和單核系細胞,分為 4個亞型:①M4A等以原始細胞和早幼粒細胞增生為主,原,幼單和單核細胞> 20%;②M4b以原,幼單和單核細胞增生為主,原始和早幼粒> 20%;③M4c原始細胞既具有粒系,又具有單核細胞系形態特徵者> 30%;④M4eo除上述特徵外,有嗜酸顆粒粗大的而圓,著色較深色嗜酸粒細胞佔 5%-30%。" f6 ?- k) \( J& u
M5型:(急性單核細胞白血病)骨髓中單核系細胞 ≥80%,包括原始單核,幼稚單核及成熟單核細胞分為 2個亞型。①M5a(未分化型)原始單核> 80%。②M5b(部分分化型)原始細胞和幼稚單核細胞> 30%,原始單核<80%。
4 u! N8 X3 }! U- ]1 LM6的:(急性紅白血病)以紅系前質細胞增生,並伴有病態造血及骨髓原始細胞數增多為特徵,有核紅細胞> 50%,原始粒細胞或原幼單> 30%,血片中原始粒或原單細胞的75%。. Z' \0 k" @% v1 A
M7的:(急性巨核細胞白血病)骨髓或外周血中原始幼稚巨核細胞≥30%,分為 2型①未分化型,骨髓中原巨核細胞> 30%,②分化型,骨髓及外用血中以單圓核和多圓核病態巨核細胞為主。
; \/ }+ n  _! i(4)特殊類型急性白血病
/ x* {8 T6 W7 v. y( D1 N! V①低增生性急性白血病:外周血呈全血細胞減少,偶見原始細胞,一般無肝,脾腫大,骨髓增生減低,有核細胞減少,原性細胞> 30%,骨髓活檢增生低下。' J' C% X+ \2 ~& Q8 c
②成人Ŧ淋巴細胞白血病,有淺表淋巴結腫大,外周血多形核淋巴細胞佔 10%以上,屬 Ŧ細胞型。
" |) K( a* a8 i! e7 P; b③漿細胞白血病:外周血中漿細胞> 20%或絕對值≥2.0 × 109 / L時,骨髓象漿細胞明顯增生,原始及幼稚漿細胞明顯增多,伴形態異常。
7 |' u; ^4 N. C! `* w8 Z# m) }/ f④肥大細胞白血病:臨床有白血病或肥大細胞增生症的表現,有淋巴結,肝或脾腫大,外周血中有肥大細胞,骨髓像中肥大細胞明顯增生,佔有核細胞的50%以上;尿中組織胺增多。1 n% ]' f# t9 ]$ `8 h1 a0 l, h! W
⑤嗜酸粒細胞白血病,血象中嗜酸粒細胞明顯而持續增多,多數高達 60%,異常有幼稚型嗜酸粒細胞,骨髓中嗜酸粒細胞增多,形態異常,核左移,有多各階段幼稚嗜酸粒細胞。
0 i9 j& l  @7 n, ~$ o4 {5 t" H⑥嗜鹼粒細胞白血病,血象中嗜鹼粒細胞明顯增多,異有幼稚型嗜鹼粒細胞,骨髓中可以大量嗜鹼粒細胞原性粒> 5%,嗜鹼早,中,晚幼粒細胞亦增多,有核左移現象。, f8 `2 e' [1 V5 `
⑦混合細胞白血病,指急性白血病中髓細胞系和淋巴細胞系共同累及的一組疾病。按細胞來源和表達不同可分為三型。答:雙表現型白血病,每個細胞能同時表達髓細胞系和淋巴細胞系特徵。灣雙克隆性白血病,白血病細胞不均一,一部分表達髓細胞系特徵,另一部分則表達淋巴細胞系特徵。角雙系列型白血病,與以雙克隆型白血病相似,但這兩部分白血病細胞系來自同一多能幹細胞。( r" F  [9 Q, n: G
⑧中樞神經系統白血病,1)有中樞神經系統症狀和體徵,2)有腦脊液的改變,塗片中見到白血病細胞,3)排除其他原因造成的中樞神經系統或腦脊液的相似改變。/ J  T! g4 z! G( G5 J
(5)慢性白血病: i! u7 h0 v  j; {
①慢性髓性白血病(慢性骨髓性白血病),慢性骨髓性白血病是由多能幹細胞突變引起的一種克隆性疾病,以成熟粒細胞及其前質包括粒系,單核系,紅系和巨核細胞系及一些乙淋巴細胞系增生和蓄積為特徵。根據病程發展臨床分三個階段:慢性期,加速期,急變期。
/ M- s/ R4 p7 z  Y8 u②慢性淋巴細胞性白血病(CLL)的,慢性淋巴細胞白血病是一種以血,骨髓,淋巴結,肝,脾和其它器管中成熟淋巴細胞增殖和蓄積為特徵的高度變異性疾病。臨床分Ŧ細胞型和乙細胞型兩種。  o1 ^8 s/ }0 p$ C. v
(6)骨髓增生異常綜合徵(MDS)的0 G' d! }. W2 Q0 C( A
MDS的是一種造血幹細胞增殖分化異常的綜合徵。其特徵為貧血,可伴感染或出血,血象呈全血細胞減少,或任何一系或二系血細胞減少,骨髓呈現增生活躍或明顯活躍,少數也可增生減退。三系血細胞有明顯的病態造血,原始粒或早幼粒可增加,但來達到急性白血病的診斷標準,本病亦稱為“白血病前期”。原發性 MDS的原因未明,繼發性MDS的與某些血液血,接受放化療等因素有關,使骨髓造血幹細胞呈惡性克隆生長,骨髓處於無效造血狀態。該病菌分為 5個亞型:①難治性貧血(RA)的②伴環形鐵粒幼細胞增多的難治性貧血(RAS)的③難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB組)④轉化中的原始細胞增多性難治性貧血(RAEB組 - T)的⑤慢粒 - 單核細胞白血病)。
5 S4 P' C, f6 |' D* k9 }治療. T% z5 A/ o, A+ K& d! f5 Y9 B
隨著醫學的發展與進步,急性白血病的治療水平也有了很大提高,人們不僅僅滿足於病人的完全緩解,而致力於最終使病人長期無病存活乃至痊癒的研究,目前白血病的治療方法有化療,中西醫結合治療,骨髓移植,生物調節劑治療,基因治療等方面。: S' s% C0 K) N# E% |
一,化療
9 H( I& x) |! o0 ~& F3 |1946年6月國外第1例化療藥物治療白血病獲得緩解,開闢了白血病治療的新紀元。70年代後聯合化療,維持,鞏固治療等策略逐漸完善,近年來隨著新的抗白血病藥物的應用,白血病的治療療效有了長足的進步,最新研究結果表明,兒童全部完全緩解(CR)的率已達 85%-95%。5年無病存活≥50%-70%。成人所有的緩解率接近75% -85%。5年無病存活期≥40%-50%,成人急性髓性白血病的緩解率65%-85%。60歲以下長期無病存活可達 40%-50%。隨著白血病治療研究的進展,療效還在不斷提高。為根治白血病帶來了希望。為達此目的,必須根據每個病人的不同特點,綜合現代化治療手段,充分認識到白血病的治療是一個整體,特別要分析,認識每例病人自身的特點,如年齡,性別,白血病類型,血液學特徵,細胞遺傳學和分子生物學特徵,白血病細胞的細胞動力學等。在此基礎上為病人設計最佳的治療方案,合理利用現代化治療手段,如化療,造血幹細胞移植,生物及基因治療,中西醫結合治療等多種手段互相配合,相互協調,最大可能的避免各種毒副作用。殺滅白血病細胞,使病人達到長期存活乃至治愈的目的。
2 R5 m( V2 L8 ?& a7 J& \. ?6 O化療一般分為誘導緩解治療(白血病初治為達富所進行的化療),鞏固治療(緩解後採用類似誘導治療方案所進行的化療);維持治療(是指用比誘導化療強度更弱,而且骨髓抑制較輕的化療);強化治療(是指比誘導治療方案更強的方案進行的化療)分早期強化和晚期強化。! }, T- |6 {+ a, c8 X
化療的重要原則是早期,足量,聯合,個體化治療。化療劑量和強度的增加是白血病人緩解率和長期存活率提高的主要因素之一。當白血病人緩解時骨髓形態學分類白血病細胞雖然<5%,但機體內的白血病細胞總數仍可高達 106-9,如不儘早進行緩解後的早期強化,白血病細胞會很快增殖,生長,導致復發並產生耐藥性,故白血病人應儘早進行足量有效的緩解後治療。. K* u. ]) i3 H: i# r6 z1 x1 @$ v
80年代以來白血病的化療多採取聯合化療,聯合化療注重細胞週期和序貫用藥,一般選擇作用於不同細胞週期,並可相互促進,加強殺滅白血病細胞能力但毒付作用不同或能互相減輕毒副作用及相對選擇性殺滅白血病細胞的多種藥物聯合化療。</ P>, f8 |4 K: d/ a/ r7 P; a4 e
<P>白血病化療的個體化原則是白血病治療研究的需要發展,其原則強調四個方面①對不同的白血病類型應選擇不同的化療方案,對所有應選擇和反洗錢不同的藥物,劑量,療程。 ②對具有不同預後因素的白血病個體其治療方案應有所側重和不同,如對 T - ALL的和B - ALL中除常規方案治療外,加用環磷酰胺或甲氨蝶呤及阿糖胞苷可明顯改善其緩解率和生存期。③病人化療前的健康狀況亦是化療個體化要考慮的問題。對肝腎心臟功能不全者化療藥物應減量。④嚴密觀察化療中病人的血象骨髓像變化,區別不同情況及時增加或減少化療劑量。. i5 V; l  e) N' A3 |
白血病化療失敗的原因:化療失敗主要是化療期內因感染和出血引起早期死亡,或白血病細胞耐藥而無效果。一般失敗有以下幾種情況:①白血病細胞完全耐藥,表現為化療後骨髓增生抑制但白血病細胞不減少;②白血病細胞部分耐藥,表現為化療後白血病細胞部分減少,但不理想而隨之白血病細胞又再增生;③骨髓增生不良,化療後四周骨髓造血未恢復;④骨髓增生不良並在四周內死亡;⑤化療中因出血,感染等不能控制早期死亡;⑥化療後緩解但髓外白血病存在。尚有少數病人,化療後白血病細胞迅速減少,骨髓,血象亦迅速抑制,但不久白血病細胞及白細胞再度快速倍增,病情迅速惡化,此類病人處理困難,預後差,缺乏有效治療方法。6 N) z/ T& r$ k2 `0 f- s! c
二,中西醫結合治療
. ]4 r. L! _, ]0 c# L% w中西醫結合治療,能取長補短,中醫中藥能彌補西醫化療不分敵我一味殺的不足,又能解決對化療藥耐藥的問題,同時一些低增生性白血病,本來白血胞,血小板很低,經不住強力的化療藥,可用中醫中藥來治療,既避免了西藥的毒副作用,又能緩解病情,中西醫結合治療有以下形式。- w# J) M/ j9 r5 p" }# X
1。單純中醫中藥治療,適用於低增生性的白血病,不能耐受化療,可用中藥。再是患病之初始終未用化療藥,尚未產生耐藥性者,可用中醫中藥,中醫藥治療適於幼稚細胞不是很高的患者。堅持每日服藥,經過一段時間(一般在3-4個月)可達到緩解。我院治療本病,提出“細胞逆轉法”治療白血病的新方法,“細胞逆轉“雷同於西醫的誘導分化。其內容是以祛瘀,清血,扶正,解毒一系列藥物組合,有效地控制白血病細胞的增長,逐漸使之轉化分解,同時殺死部分白血病細胞,再是通過調節人體免疫,提高人體新陳代謝,使毒素排出體外。通過如上對人體整體調節和針對性,綜合性作用,達到治愈白血病的目的。傳統中醫給我們治療白血病帶來了曙光。我們在此方面將進行更深入的研究,尋找更安全有效治療白血病的方法。7 h! L5 D7 L: ~5 l, |# Y+ G0 q6 k* I
2。中西藥結合,即化療期後配合扶正中藥。以升提白細胞,血小板,增強人體的免疫機能及抗感染。止血的功能,在化療緩解期仍可使用中醫藥,一是促進人體的恢復,二是鞏固化療的效果,延緩下一次化療時間。. A! j0 x5 ~' j1 e9 O: F" j. Q
三,生物調節劑治療
0 o4 Y$ r/ `# T' A+ J隨著免疫學和基因技術的發展生物調節劑治療已被用於臨床,其中白介素Ⅱ,多種造血刺激因子如GM - CSF的,G - CSF的,的M - GCSF紅細胞生成素,腫痛壞死因子,干擾素等,經臨床驗證,白介素Ⅱ,LAK細胞的細胞等對白血病有一定療效,G - CSF的,GM - CSF的等用於化療後骨髓抑制病人,可明顯縮短骨髓和血象的抑制,加速緩解並減少並發症的發生。' N2 F, ^  F) x# ?- z3 L3 U- u
四,基因治療) r2 e! N; s1 _; C5 _
基因治療就是向靶細胞(組織)導入外源基因,以糾正補償或抑制某些異常或缺陷基因,從而達到治療目的。其治療方式可分成四類:①基因補償:把有正常功能基因轉入靶細胞以補償缺失或失活。②基因糾正:消除原藥異常基因,以外源基因取代之。③基因代償:外源正常基因表達水平超過原藥的異常基因表達水平。④反義技術:用人工合成或生物體合成的特定互補的脫氧核糖核酸或 RNA的片段或其化學修飾產物抑制或封閉異常或缺失的基因表達。- |- ]3 f2 \0 }' r5 x+ J
基因治療白血病作為一個新的方法正逐步從理論研究向臨床試驗過渡,在美國已通過Ⅱ期臨床試驗階段,目前基因治療主要是應用反義寡核基酸封閉原癌基因的研究。反義技術因不需改變基因結構能對目的基本及其產物進行治療。故是基因治療方法中最簡單明了的手段。慢性骨髓性白血病是目前應用反義核酸技術研究最多的白血病,通過現有技術的改進,使用遞轉殺病毒公導包括BCR / ABL的融合基因在內的多種反義基因/核糖核酸和輔助基因系統,有望不久慢性骨髓性白血病基因治療取得突破。" ~2 N' G/ ]1 \0 d# L/ ]
五,骨髓移植(骨髓移植)' q( v4 f6 P) u$ w( H) A* k
1。異基因骨髓移植(異基因骨髓移植),是對病人進行超大劑量放療,化療預處理後,將健康骨髓中的造血幹細胞植入病人體內,使其造血及免疫功能獲得重建的治療方法。4 T3 i5 z2 M" ~' m
採用骨髓治療疾病始於 1891年脊髓半切給病人口服骨髓治療貧血,1939年奧斯古德首次靜脈輸注骨髓,1951年洛倫茲等首次成功進行了骨髓移植試驗,20世紀 70年代來內 HLA的組織配型技術的發展,移植免疫學等基礎醫學研究的深入,使骨髓移植的臨床應用得到了迅速發展,世界各地相繼建立了一批溴代三氟獒烷中心。我國的骨髓移植也有了長足的進步,近幾年來我國異基因骨髓移植病例已達 300多例,療效也基本達到了國際同等水平。* R" }9 a' ^, l
異基因骨髓移植治療白血病的長期無病生存率達約在 50%左右。據 1993年國際骨髓移植登記處統計結果,骨髓移植治療白血病五年生存率為:急淋(ALL)的第一次完全緩解期(CR1)數量為 50%左右,所有的第二次完全緩解期(枚CR2)或第二次以上完全緩解期為 32左右,所有的復發其為 18%左右,急性髓性白血病(AML)的紅細胞 CR1為 52%左右。枚CR2或>枚CR2為 35%左右,慢性髓性白血病(CML)的慢性期為 45%左右,加速期為 36%左右,急變期6%左右,可見白血病人化療緩解後應儘早進行骨髓移植治療。
( T" t: `4 }% c, w' {骨髓移植治療風險在哪裡,主要有兩點:一是骨髓移植中存在許多移植相關並發症,二是骨髓移植後仍有白血病復發問題:主要的移植相關並發症有:肝靜脈閉塞病,其發病率為 25 %,死亡率為 80%,移植物抗宿主病,發病率10%-80%。骨髓移植後白血病復發率大約為 15%-30%。
* g4 Q5 v: ~! J0 u5 w. ~! ?異基因骨髓移植的步驟:
; L6 a. K, g/ y7 L0 h2 u1)選擇人類白細胞抗原(人類白細胞抗原)完全相合的供者,選擇順序是同胞間 HLA的基因型相合,其次是人類白細胞抗原表型相合的家庭成員,再次則是一個人類白細胞抗原位點不合的家庭成員或HLA的表型相合的無關供者,最後是選擇一個人類白細胞抗原位點不合的無關供者或家庭成員中二個或三個人類白細胞抗原位點不相合者。
9 D# \& ]( w9 E( A! R2)受者的準備,應核實和確定白血病的診斷和分型,一般年齡應限制在45-50歲以下,重要臟器的功能基本正常,要清除體內多種感染灶,進行全面體驗和必要的化驗,輔助檢查一般十幾項。受者提前一周住進無菌層流病房。! X6 z1 L6 h: w2 [( I3 R
3)進行組織相容性抗原與基因配型。
& _. u8 W% Y. {8 U  \  M4)骨髓移植預處理應達到三個月的,一是摧毀受者體內原有的造血細胞,給植入的造血幹細胞準備植入生長的空間。二是抑制受者體內的免疫細胞和功能,利於骨髓的植活。三是大量清除和殺滅受者體內的白血病細胞。
  l2 ?7 D- ]; L: t5)骨髓的採集,處理和輸注:在輸注骨髓的當天在手術室內無菌條件下採集供者骨髓,經過過濾後盡快經靜脈輸注給受者,避免造血幹細胞損失。對 ABO血型血型不合者的骨髓要進行處理後才能輸注。
+ X! E, E) m* R' Q/ X6)骨髓移植過程中經常必需的營養和支持治療。) [2 [/ z! S3 B3 B5 q1 r
7)早期防治骨髓移植並發症,排除消化道毒性反應,控制多種感染,出血及其他主要並發症。
# s, ^! V, }0 ^9 ?5 N+ C8)防治骨髓移植晚期並發症,如慢性移植物抗宿主病等。4 ]. o# b* }/ E
9)骨髓移植造血重建和植入證據,骨髓移植後病人要經歷原有的造血系統衰竭和新植入骨髓的造血重建的過程,骨髓移植後網織紅細胞的逐漸增高被視為骨髓植入的一個較早出現的指標。外周血象恢復正常,一般需3-6個月。另外紅細胞抗原,白細胞抗原的檢測細胞遺傳學的分析等可直接證明骨髓移植植入是否成功。7 [  J/ [! z- G
10)骨髓移植後白血病的復發,一般的說年齡大者復發率高,非第一次完全緩解和慢性骨髓性白血病非慢性期者復發率高,骨髓移植預處理中腦外傷(全身照射)劑量偏小者復發率高,其復發大多數為(95%)受者型復發。復發原因主要是骨髓移植時白血病細胞清除不徹底,即體內殘留的白血病細胞較多和骨髓移植後移植物抗白血病作用不強有關。: e/ A# E+ @' `0 w- B
2。自體幹細胞移植和臍血造血幹細胞移植/ C/ ~$ m0 T- J0 m% }3 i
所謂“自體幹細胞移植”是指在大劑量放化療前採集自體造血幹細胞,使之免受大劑量放化療之損傷,並在大劑量放化療後回輸,自體造血幹細胞可來源於骨髓,亦可採集於患者外周血。自體幹細胞移植由於無移植物抗宿主病等合併症,可用於年齡較大的患者。其步驟是將造血幹細胞採集後,在零上和零下溫度保存,然後解凍回輸,移植前首先需要進行自體幹細胞的純化和殘留白細胞的淨化。對患者進行必要的檢查和放化療預處理,移植後要予控制感染,出血等支持治療,自體幹細胞移植效果優於常規化療,有報告認為是急性白血病緩解後有效的鞏固治療措施之一,其缺點是復發率高,對於其存活時間及原因尚無統一說法。臍血造血幹細胞移植,1988年進行了世界第1例,以後投入此項研究的學者很多。與骨髓移植相比,臍血移植植入時間略錯後,二是人類白細胞抗原配型在1-2個位點不合時移植後嚴重 GVHD的發病率較低,三是造血因子對植入應響不大,四是由於臍血細胞數有限,受限體重不要過大(40公斤)目前臍血造血細胞庫已在世界各地建立起來,我國開展例數尚少,結論有待於評價,但作為一項研究,仍充滿著曙光。
# S8 Z3 N3 y- |並發症9 j% c: p) q) g
1。感染:由於白血病造成正常白細胞減少,尤其是中性粒細胞減少,同時化療等因素亦導致粒細胞的缺乏,使患者易發生嚴重的感染或敗血症。常引起感染的細菌有:革蘭陽性菌,如金黃色葡萄球菌,溶血性鏈球菌,棒狀桿菌等革蘭陰性桿菌,如綠膿桿菌,大腸桿菌,克雷白氏桿菌等。黴菌感染以白色念珠菌,曲黴菌,毛黴菌擴頭毛孢子菌等,上述黴菌感染多發生於長期粒細胞閏少或持續發熱而抗生素不敏感的患者。有的接受皮質激素治療的患者,由於細胞免疫功能低下,更易被病毒感染,如水痘帶狀皰疹病毒,單純皰疹病毒等。此外卡氏肺囊蟲感染也常見,上呼吸道感染及肺炎為其常見類型。$ Y1 k2 L% g4 b7 F: }9 r; V
2。腸功能衰竭:由於治療白血病中的化療藥物,放療手段影響腸胃功能,而導致怕胃功能衰竭,患者的營養補充成為一個突出的問題,目前採用鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈內進行高營養輸液僅解決部分問題,營養缺乏可發生肺炎,腸炎等並發症。
: L$ t) k) ?: j3。高尿酸血證:正常人由於核酸代謝分解,每日尿中排出尿酸300〜500毫克。白血病患者因大量白血病細胞的核酸分解可使尿酸排出量增加數十倍。當患者接受化療,放療等治療時則出現高尿酸血症,應用皮質激素等又能增加高尿酸症,高濃度的尿酸很快過飽和而沉澱,引起腎小客廣泛損傷和尿酸結石,可導致少尿,無尿。因此白血病患者必須補充較充分的液體,以保證一定的尿量,並服用別嘌噙醇,如發生腎功能衰竭則須限制補液量,並作透析治療。
6 Y" E. \5 @& D. H/ f$ G4。出血:白血病患者由於白血病細胞惡性增生,血小板明顯減低,易引起呼吸道,消化道,泌尿系出血,尤其是顱內出血,所以要根據病因打取積極止血措施,包括輸注濃縮血小板。2 u! W  |" Q2 O- S. l
5。肺部疾患:由於白血病患者正常成熟中性粒細胞減少,免疫功能降低,常常導致肺部感染。此外白血病細胞,浸潤可阻塞肺部小血管,支氣管而發生呼吸困難,呼吸窘迫綜合徵,胸片可有毛玻璃狀或粟粒網狀,可作肺部放射的試驗性治療。
6 E+ G& E/ z" b7 [9 {7 v6。電解質失衡:白積壓病治療過程中常因白血病細胞破壞過多或因化療藥物性腎損害等原因而排鉀過多。又因化療引起飲食欲差,消化系統功能紊亂,納入量不足而致低血鉀。或因白血病細胞破壞使磷釋放增多,導致低鈣等。因此在治療過程中要注意鉀,鈣,鈉等電解質濃度。! v  K& \- A# b# T/ W$ v* D. a
7。播散性血管內凝血(DIC)的:播散性血管是一組嚴重的出血綜合徵。
. \* a. `0 v0 s) P3 [預後預防$ ?( d4 g3 P" o* I1 G0 V) g: `
未作特殊治療的急性白血病,中數生存期為 3.3月,近年來由於治療的進步,預後大為改觀。兒童急淋完全緩解率達 97-100%,5年無病生存率為 50-75 %,成人急淋完全緩解率80%左右,5年無病生存率為 50%。急非淋完全緩解率為 70-85%,5年無病生存率為 35-50%,部分患者獲得治愈。然而對白血病預後的估計十分困難,一般影響預後因素主要為白血病的生物學特性的差別,如細胞類型,細胞數量,細胞遺傳學及免疫學的不同。其次與患者的年齡,體質狀況等有關。
) ^- E, f% F( d! `1 a! X慢性白血病的病程長短懸殊,短的僅 1〜2年,長則 10〜20年,平均存活期為 5年,影響慢粒預後的主要為急性變。一旦變為急性白血病,其預後比原發性急性白血病更差。而慢粒的常見死亡原因為感染,尤其肺部感染。

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