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當你每月被不約而來的疼痛而不甚忍受時。或婚後為姍姍遲來的懷孕而因擾時。或對房事時感到疼痛不適而煩惱時。那麼找一位有經驗的婦科大夫作一下檢查是很有必要的。往往你會被告知患有子宮內膜異位症的可能。( W$ [) _' w, E$ x: a0 u) I
那什麼是子宮內膜異位症呢?顧名思義子宮內膜異位症就是本應生長在子宮腔的內膜而在宮腔以外的部位被發現,結果它產生的作用。可引起組織或器官的的病變並出現相應的疼痛和不適。對婦女健康是一個很有影響的問題,異位子宮內膜最常見部位是盆腔內生殖器官和附近結構的表面,如卵巢、盆腔腹膜、子宮韌帶和腸管。內在性內膜異位症,在子宮肌層內可見到子宮內膜組織,最常見的症狀是疼痛和不育。通常的臨床表現多為卵巢的囊腫,又稱卵巢“巧克力囊腫”。
' F) I) k. @- q7 z& m子宮內膜異位症是育齡期婦女的多發病,常見病。是一種雌激素依賴性疾病,發病率逐年增高,目前約占同期婦科手術比率的20%-30%。實際的發病率還要高得多,因為有些患者有症狀但沒有被診斷,而另一些有病灶卻沒有任何症狀而被忽略。其雖為良性疾病,但有症狀頑固,極易復發的特點,異位的內膜組織可像惡性腫瘤一樣播散種植與轉移。現尚沒有好的治療方法。治療的藥物亦僅限於性激素及其類似物或衍生物,方法上不論採用何種療法。療效都是有限和暫時的。目前最新資料的統計,任何方法的治療。其5年復發率都在40%以上。
2 m3 V% Y4 _2 O卵巢切除術固然是根治手術,但畢竟是最後的無奈之舉。在嚴重子宮內膜異位症病灶可累及直腸膀胱及周圍組織,有時需作廣泛切除,但既使這樣仍可有殘留無法切除的病灶,術後仍可能受卵巢外的內源性雌激素的影響或在接受外源性雌激素治療下引起病灶的複發。其次剖腹手術後的廣泛粘連也是一個棘手的問題。所以盡可能減少創傷性大的剖腹手術,尋找微創的和有效的方法和手段一直是婦科醫生所尋求的目標。7 T. V) k6 p' s# B
腹腔鏡在婦科的廣泛應用及推廣為子宮膜異位症的治療開拓了新的途徑和領域。婦幼保健院在治療子宮內膜異位症上充分發揮腹腔鏡的優勢並進行了大膽的探索。除進行常規的盆腔內病灶電灼,卵巢內膜囊腫切除或剜除術外。對於盆腔內嚴重粘連Ⅲ、Ⅳ期內膜囊腫病灶開展的《硬化劑介入治療》 《熱浴療法》等新方法新技術,取得相當成功的經驗。為子宮內膜異位症的治療開拓了新的途徑和方法。此法能有效的破壞病灶而不損傷正常的卵巢組織及影響其生理功能,既使作為一種姑息性治療方法,其也可以獲得充分緩解的時間,保留根治手術的足夠餘地。結果表明此幾種腹腔鏡下的手術療法完全達到了與剖腹手術相同的療效,而在許多方面明顯優於剖腹術。主要特點為:# @9 F, ]4 C. S0 E
(1)創傷小,恢復快,出血少,不增加術後盆腔粘連;
5 Y, I. n' g- N/ b; x% Q(2)盆腔視野清晰,能發現開腹不易發現的微小病灶並可以用電灼燒灼;不易損傷周圍臟器;1 ]7 H& \) g6 T; {# z% l
(3)對不孕者可同時行輸卵管通液術;: C6 q+ B- Y  ]% U
(4)可使診斷和治療一次性完成;
! @. d5 q/ I5 U6 L3 `/ g0 i/ U+ V(5)腹腔鏡術可反复施行。但腹腔鏡術也存在一些不足,如缺乏實物觸覺感,如術前不細緻了解囊腫的數目,易漏掉小的囊腫。但術者經驗的積累與技巧是手術的關鍵。總之,卵巢子宮內膜囊腫的腹腔鏡治療,是一種安全,有效,優於開腹術的治療方法。
; d# f% Q/ A: f1 K7 ^' w/ i2 \+ P [發病機制]
9 `! u" O' ]$ S) ~+ ~ 子宮內膜異位症為良性病變,但具有類似惡性腫瘤的遠處轉移和種植生長能力。其發病機制尚未完全闡明,目前有下列學說:( N6 C) f& y3 H7 z/ K# y2 c. J
  1.子宮內膜種植學說
; D2 S/ A: |  i. y$ K6 E Sampsonjb最早提出,經期時經血中所含間質內膜和腺內膜細胞可隨經血逆流,經輸卵管進入腹腔,種植於卵巢和鄰近的盆腔腹膜,並在該處繼續生長和蔓延,以致形成盆腔子宮內膜異位症。先天性宮頸狹窄或陰道閉鎖等經血瀦留患者常並發子宮內膜異位症,說明經血逆流可導致內膜異位症,無疑都是術者將子宮內膜帶至切口直接種植所致。此外,獼猴實驗亦證實其經血直接流入腹腔可在盆腔內形成典型的子宮內膜異位症,故目前內膜種植學說已為人們所公認。6 m' I+ S- w& q- I$ _3 B& e
2.淋巴及靜脈播散學說
' f5 C& M+ N$ V# t$ E4 T# g5 x不少學者在盆腔淋巴管和淋巴結中發現鏡下內膜組織,有些學者在盆腔靜脈中也發現有子宮內膜組織,因而提出子宮內膜細胞可通過淋巴或靜泳播散學說,並認為遠離盆腔部位的器官如肺,手或大腿的皮膚和肌肉發生的子宮內膜異位症可能是淋巴或靜脈播散的結果,雖然上述遠處轉移的內膜異位症極為罕見。
; C2 [* h4 ^: n4 x/ m: \$ i 3.體腔上皮化生學說
1 s, D. ~8 P0 r$ Q; G% ?2 ]生髮上皮,盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來。 Mryer從而提出上述由體腔上皮分化而來的組織,以致形成子宮內膜異位症。但迄今為止,此學說尚無充分的臨床或實驗依據。, ?! E, c3 C" ]7 p) b. S" K
4.免疫學說, Y- a# i5 {2 I7 f( i
目前已知多數婦女在月經來潮時均有經血經輸  管逆流至腹腔,但僅少數發生腔子宮內膜異位症,且此病亦有遺傳傾向,因而推測此病的發生可能與患者免疫力異常有關。有報導子宮內膜異位症患者有紅斑狼瘡或其他自身免疫疾病史者為無該患者的2倍。實驗結果亦表明,在內膜異位症患者血清中,IgG及抗子宮內膜自身抗體較對照顯著增加,其子宮內膜中的IgG及補體C沉積率亦高於正常婦女,故認為內膜異位症可能為一種自身免疫性疾病。另有人認為在婦女免疫功能正常有情況下,月經期經輸管逆流入腹腔內膜細胞是被腹腔內巨噬細胞為主的局部免疫系統所殺滅。若局部細胞免疫功能不足或因逆流至腹腔內的內膜細胞數量過多,免疫細胞不足以殺滅時,即可發生子宮內膜異位症。故目前認為子宮內膜異位症患者既可有體液免疫即B細胞應答反應增強,亦可有細胞免疫即T細胞免疫功能不足。雖然如此,上述免疫功能的異常究竟是內膜異位症的原因,還是內膜異位症的結果仍有待確定。
4 s, M/ z4 I) K0 S) `當具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮內膜被覆粘膜以外的身體其他部位時,稱為子宮內膜異位症(endometropsis)。雖然異位子宮內膜可生長在遠離子宮的部位,但絕大多數病變出現在盆腔內生殖器官和其鄰近器官的腹膜面,故臨床上常稱為子宮內膜異位症(pelvic endometriosis) 。子宮內膜亦可出現和生長在子宮肌層,稱為子宮腺肌病(adenomyosis)。子宮腺肌病盧遼骨膜異位症雖同為內膜異位引起的疾病,且兩者分別介紹。0 g: |3 J- r) `: G
子宮內膜異位症好發在什麼部位?
2 v+ @/ y! }$ a5 g/ d8 N8 O子宮內膜異位症的發病率近年明顯增高,是目前常見婦科疾病之一。在婦科剖腹手術中,約5%~15%患者發現有此病存在。此病一般僅見於生育年齡婦女,以30~40歲婦女居多,初潮前無發病者,絕經後異位內膜組織可逐漸萎縮吸收,妊娠或使用性激素抑制功能可暫時阻止此病的發展,故子宮內膜異位症的發病與的周期性變化有關。流行病學調查還發現婦女直系親屬中有患此病者,其發病的可能性較對照組明顯增加,提示此病與遺傳有關,可能為一種多基因遺傳。' N- b6 P" ]4 |4 A% I4 ~- w
異位子宮內膜可出現在身體不同部位,但絕大多數位於盆腔內的,宮骶韌帶,子宮下部後壁漿膜面以及覆蓋直腸子宮陷凹,乙狀結腸的腹膜層和陰道直腸隔,其中以侵犯; 者最常見,約佔80%。其他如宮頸,陰道,外陰亦有受波及者。此外,臍,輸尿管,肺,胸膜,乳腺,淋巴結,甚至手,臂,大腿處均可發病,但極罕見。7 t! ?. y0 k$ b+ u1 J' l% [
子宮下部後壁漿膜面的內膜異位病灶卵巢表面的內膜異位病灶宮骶韌帶的內膜異位病灶/ R+ q, E6 y- U! Z
什麼是子宮內膜異位症?
+ u3 Y& O) }' k9 o1 J/ Y+ [! T/ t* E1 當子宮內膜不在其正常部位,而出現在人體中的任何其他部位時,即稱為子宮內膜異位症.異位的子宮內膜在結構和功能上與正常的內膜相同,由腺體和間質組成,如存在在子宮肌層內被稱作內在性子宮內膜異位症.根據病灶是彌散性還是局限性而分別稱之為子宮肌腺病或子宮肌腺瘤.,但更好的稱肌腺症(adenomyosis).如果宮內膜存在在子宮外,(包括宮頸及子宮體漿膜層)時,就稱作為外在性子宮內膜異位症(endometriosis externa),或真子宮內膜異位,它可以在盆腔,腹腔,或在更遠的位置.但主要在真盆腔,雖然這兩種情況組織學是相同的,但它們可能具有不同的來源和發生在不同類型的病人.
/ [( \) ?8 {, g' H5 Y' Q外在性子宮內膜異位症最常發生的部位是卵巢、子宮骶骨韌帶、盆腔膜腹等處,當剖腹取胎或剖宮產術時,子宮內膜組織可隨宮內容物流出而污染腹壁傷口,並種植於其中,形成腹壁子宮內膜異位症,也屬外在性子宮內膜異位症.. q; I& `) l& |3 r  |
異位的子宮內膜波及的部位較廣,可侵入包繞盆腔的腹膜、懸吊子宮的韌帶、子宮的近鄰一——膀胱、直腸,以及大網膜、闌尾、小腸、腹壁切口,遠至肝臟、膽囊、腎臟、肺臟、胸腔、四肢肌肉及骨骼等臟器。及有發生在前庭大腺內的異位病灶,有時輸卵管壁亦可以被累及,往往難與慢性輸卵管炎相鑑別。; n0 T+ ?. [2 {( C2 a" n$ W
子宮內膜異症是一種較常見的婦科疾病. 1860年由Von Rokitansky首先提出了此病的存在.多見於30-40歲的育齡婦女, .特別是連續五年無月經中斷的婦女. 發病率並逐年呈上升趨勢,大約為5-10%的婦女,但懷疑有一個更高的發病率.一般在初潮前不發生,但在20歲前的年輕患者也並不罕見. 絕經期的異位子宮內膜逐漸萎縮吸引,妊娠和口服性激素抑制排卵,均能防止本病的發展,因此,認為它的發病似與卵巢的周期性排卵有一定的關係.偶可遇到絕經後多年直至70 -80歲的老年婦女患子宮內膜異位症的,說明在絕經若干年後,卵巢尚有可能分泌少量的雌激素.' H3 O% m6 b( }$ X
症狀主要包括:痛經、腰痛、月經紊亂、月經過多、性交痛和不孕。
" d# _* Q/ b2 s0 c$ C% B6 G子宮內膜症與不孕
5 h; R0 g% J! g5 ~6 l正常婦女不孕率約為l 5%,內膜異位症患者可高達40%。重度子宮內膜異位患者不育的原因可能與盆腔內器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動減弱,以致影響卵子的排出、攝取和受精卵的運行有關。但盆腔解剖無明顯異常的輕症患者亦可繼發不育,不育的原因絕非單純局部解剖異常所致。現多認為異位內膜患者的不育還可能與因素有關:
* q) @. h  M  d, [4 l4 N 1) 黃體期功能不足:內膜異位症患者卵泡和黃體細胞上的LH受體數量較婦女為少,以致黃體期黃體分泌不足而影響受孕。+ P0 ]* q3 E- C  K4 l7 \, Q
2) 黃素化末破裂卵泡綜合此病徵為卵巢無排卵,但卵泡細胞黃素化,患者雖體溫呈雙相,子宮內膜顯示分泌期,但無受孕可能。其診斷依據是在腹腔鏡檢查下,在應有的排卵期後4一 l0日,卵巢表面末見排卵孔;在LH高峰後2日,檢查時,卵泡仍繼續生長;月經週期中,腹腔液量特別是腹腔液中雌激素和孕激素“無突發性增高。有報告證實內膜異位症患者LUFS的發生率較正常婦女顯著增高,並發不孕。Konincks則提出由於LUFS的存在,腹腔液中雌、孕激素水平低下,不抑制逆流至腹腔內的內膜細胞種植,因而導致盆腔內膜異位症,故認為LUFS正是膜異位症的發病原因。但此學說尚未為人們所承認。
8 _( P0 O+ T( A3)自身免疫反應:內膜異位症患者體內B淋巴細胞所產生的抗子宮內膜抗體可干擾早期受精卵的輸送和著床,腹腔內巨噬細胞增多亦可吞噬精子和乾擾卵細胞的分裂從而導致不孕。$ _" C- ?( W+ p+ K. n* v4 n
子宮內膜症與痛經% y( s/ U+ A5 Z
疼痛通常發生在下腹,但有時可擴展到腰既部及直腸、肛門附近,或有性交疼痛,痛經程度因人而異。少數患者的巧克力囊腫可在行經期間發生自然破裂,產生突發性臍周或下腹劇痛,合併有嘔吐、肛門墜脹等。續發性、進行性加重的痛.經是本病的特徵。由於異位的“子宮內膜病灶局部水腫、出血,刺激腹膜,放出現疼痛  大約70—80%的患者在月經來潮幾年後,出現一年比一年重的痛經。一般在月經前1—2天即開始出現下腹墜痛或腰骶部墜脹、肛門脹憋有排便感,經期第二天達高峰。痛經嚴重者影響日常生活,不能堅持工作,甚至痛得“滾炕”或“撞頭”,痛經的症狀隨月經結束而消失。; C8 k* j: \" I
子宮內膜症與月經不調
% h. {4 S8 z7 D月經異常:約l 5%患者有月經失調,表現為經量多而經期正常,或經量少而經期延長,經前2-3天點滴出血也較常見。這些改變與卵巢間質受到異位內膜的侵犯或卵巢周圍有重度粘連影響排卵、黃體功能不足或同時合併有子宮腺肌病或子宮肌瘤有關。' _" T8 L; V1 b) A* D; B
為什麼內膜異位囊腫會稱為“巧克力”囊腫?
5 b* Z! H" l4 s* z7 P' }/ v本症的病理變化特點是異位的子宮內膜有受雌激素的影響,發生反復周期性出血從而導致病灶周圍組織纖維化,最後形成結節或包塊。切開包塊及結節,可見陳舊性出血及癱痕,鏡檢可見子宮內膜腺體及間質在盆腔子宮內膜異位中,卵巢是子宮內膜異位症最常見的位置。如病變僅限於卵巢表層,可見到大小不等的囊腫。囊腫可以是單側,也可以是雙側的,最大的可大於 10cm直徑,在囊腫中含有褐色糊狀液體,故也稱卵巢巧克力囊腫。囊腫表面常有出血或破損,以致整個囊腫與鄰近器官發生粘連,並固定於闊韌帶後葉,或嵌入子宮直腸陷凹內。此外子宮直腸陷凹部腹膜及子宮既骨韌帶亦是常發生的部位,病變部位呈紫褐色出血點或小結節。鏡下則可見到異位的子宮內膜腺體及間質組織。由於子宮內膜週期性增生、剝脫、出血的“本性”難改,  因此,在移位處仍每月反復出血,越積越多,相互粘連,結為一硬塊,形成“子宮內膜瘤”。異位在卵巢的內膜,週期性出血、積聚形成含巧克力樣液的腫物———醫學上叫“卵巢巧克力囊腫”。這較大的巧克力囊腫被認為來源於卵泡或黃體囊腫的間變.也可能是卵巢表面異位內膜向下生長的結果。. f7 C8 W: I9 [! M
什麼是子宮肌腺瘤或子宮腺肌病?% s4 N0 E5 a* s# b" u5 f
當子宮內膜瀰漫地入侵子宮肌壁時稱為子宮腺肌病。如入侵的子宮內膜僅局限於子宮肌層的某一處,引起該處的平滑肌細胞極度增生,形成球體時,有人稱之為子宮腺肌瘤(見圖)。以上兩者均屬於宮內膜異位症。由於異位的子宮內膜未超出於宮的範圍,故又稱為內在性子宮內膜異位症。患者子宮常增大,但一般不超過二個月妊娠子宮大小,如將子宮切下剖開,在子宮壁的切面可見到大小不等的小腔,其中含有陳舊血液,作鏡檢時可見到子宮內膜腺體及間質。如係腺肌瘤,則見腺肌瘤組織與子宮肌壁組織相連,有別於子宮平滑肌瘤,有時單憑肉眼即可將兩者區分。子宮腺肌病或腺肌瘤的形成,可能與長期過量雌激素的刺激有關。
- Q' f- e1 g' B  z 患者的主要症狀是逐漸加重的痛經。由於子宮體積增大以致子宮內膜面積亦增大,故患者常訴月經量增多。子宮內膜腺肌病往往與子宮內膜增生過長並發,這也是致使月經增多的原因。約有半數患者患不孕症。此症的治療以手術切除子宮為主,如患者年輕可以保留卵巢。: [9 p, g' z/ P5 |
子宮內膜症的治療: V# r* I6 I& w- E  _- B
子內膜異位症的治療方法,有藥物、手術及放射等。應根據患者的年齡、臨床症狀、病變部位及範圍以及對生育的要求等酌情選用。原則上對年輕有生育要求的患者,應多考慮藥物治療,盡可能保留卵巢及生殖功能。
, p$ w" a- ^( \0 W8 a腹壁子宮內膜異位症的治療方法是手術切除病灶。放射治療的目的是破壞卵巢功能,如因某種原因不能行根治手術,或因粘連廣泛,切除病變有困難,或不能切除全部卵巢時,可用外放射治療,但一般很少採用。
3 P' h- E& \, Z  a1.子宮內膜症的藥物治療
: Q' [0 a. D5 Y$ j性激素療法:由於妊娠和閉經可避免發生痛經和經血逆流,並能導致異位內膜萎縮退化,故性激素已成為臨床上治療內膜異位症的主要非手術療法。但對較大的卵巢子宮內膜異位囊腫,特別是診斷尚未十分確定者或肝功能異常均忌諱用性激素治療。目前臨床上採用的性激察療法有:
+ Y5 `2 b0 B2 n: |1)假孕療法:Kistrter(1956)最先提出。其法為長期口服大量高效激素,並輔以小量雌激素防止突破性出血以造成類似妊娠的人工閉經,故稱為假孕療法。假孕療法能使異位內膜組織嚴生蛻膜樣改變,間質水腫,最終內膜壞死、" ^2 D8 D' \+ s! `* u0 O# P
由於最初採用的假孕療法激素劑量過大,患者多難耐受,現已改為每日口服18—甲基炔諾酮o. 3mg和炔雌醇o. 03mg,連續6一12個月。若出現突破性出血時,18—甲基炔諾酮可增至每日 0.6一0.9mg,炔雌醇可加量至每日0.06一0.09mg。服藥後症狀緩解率約為80%,妊娠率為20%一 40%,但副反應如噁心、嘔吐仍較明顯。  f# G, O- V0 b8 M
2)高效孕激素療法:每日口服安宮黃體酮20一 30mg,連續服用6個月,或每2週肌注己酸孕酮250mg共3個月,隨後每月肌注250Mg共3—6個月。單一孕激素療法副反應較小,若出現突破性出血,可臨時每日加服己烯雌酚0.25mg或0.5mg。停藥後月經多能迅速恢復。妊娠率較假孕療法為高。, F% Q0 v7 \  ~! N' c% i5 ?+ F8 S$ X
3)假絕經療法:達那唑(danazo1)為合成的 17—乙炔睾酮衍生物,具有輕度雄激素作用。此藥能阻斷下丘腦促性腺素釋放激素和垂體促性腺激素的合成和釋放,直接抑制卵巢甾體激素的合成,以及有可能與靶器官性激素受體相結合,從而使子宮內膜萎縮,導致患者短暫閉經,故人們將達那唑治療稱為假絕經療法 (pseudo menopausetherapy)。
( \1 L- f, j9 X) T2 a 達那唑通用於輕度或中度子宮內膜異位症但痛經明顯或要求生育的患者。由於此藥大部分在肝內代謝,故已有肝功能損害者不宜服用。用藥期間肝釋放的轉氨基酶可顯著上升,但停藥後一般可迅速恢復正常。
) r. s2 l4 H5 c- Z* B 達那唑用法為每日口服400mg,從月經第一日開始,持續服藥6個月。若用藥後症狀不緩解或不出現閉經時,可加大至每日服藥 600mg以至800mg。藥物副反應有體重增加、水腫、乳房縮小、痤瘡、皮脂增加、多毛、聲音改變、頭痛、潮熱、性慾減退、肌痛性痙孿等,但因其發生率低,症狀亦不嚴重,患者多能耐受,故很少因副反應而停藥.停服達那唑後4—6 周月經恢復。因此時內膜仍不健全,應待月經恢復正常2次後再考慮受孕為宜。服藥後受孕率約為50%一70%。- ?. L; N/ F6 ?+ @6 s* V9 z
4)雄激素:治療機制不明。可能是間接地通過其抗雌激素作用或直接影響子宮內膜細胞的用部代謝,促使異位內膜軟化和退化。一般採用小劑量甲基睾丸素5mg/d知舌下含服,連續 3—6月。小劑量含服藥物可緩解痛經,但不抑制排卵,故仍有受孕可能。發現停經後應立即停藥,以免孕期服藥導致女胎男性化。
) {9 P5 t8 a/ L- D% j$ Y8 W5)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH—):為人工合成的9肽類化合物,其作用與促性腺激素釋放激素(GnRH)相同,能促進垂體細胞釋放LH和FSH,但GnRH—與GnRH受體的親和力強,且對肽酶分解的感受性降低,故其活性比GnRH高達百倍。若長期連續應用GnRH—,垂體GnRH受體被此激素全部佔滿和耗儘後,將對垂體產生降調作用,即垂體分泌的促性腺激素減少,從而導致卵巢分泌的性激素下降,出現暫時性絕經,故一般又稱此療法為“藥物性卵巢切除 (medicaloophorectomy)”。7 O( q. R( \4 a7 C! Z
GnRH—治療內膜異位症的用法有鼻腔噴霧和皮下注射兩種。 GnRH—乙酰胺噴霧均自月經第一日開始,連續治療6 個月。副作用為低雌激素引起的絕經期症狀。停藥後4—6周月經可恢復。用藥後患者症狀和體徵均有明顯改善。目前常用的藥物有諾雷德;抑那通;達菲林等.( x+ d% P# M6 B; O8 m2 Z6 u% q
l8—甲基三烯炔諾酮(gestrinone):商品名為內美通,是最新研製的治療內膜異位換藥物。具有較強的抗雌激素和抗孕激素作用,效果與達那唑相同。用法為每週2次,每次2.5mg,月經第一日開始,連續服藥6個月。副反應有陰道不規則流血、體重增加、潮熱。因反應輕,一般均能耐受。停藥後受孕率達60%。
! C" l5 S, v: J9 z% B2.子宮內膜症的手術治療
- Z% N8 F' s' _5 \. }手術治療的方式可分為三類:
0 P& d# o  k# t. I* z( t①保留生育功能的手術(又稱為保守手術)適用於年輕的不育患者,手術範圍包括盆腔病灶切除、分離粘連、一側附件切除並將子宮懸吊。如術後病情繼續發展,或生育後症狀復發,則可能再行根治手術。
# `( l  z; F9 u7 R0 d8 d& G8 B: @& I②全子宮切除保留卵巢組織:這類手術雖未必能根治,且有復發的可能,但對年輕、病情輕、且對切除卵巢有顧慮者,可採用之。
7 _3 c  F; v4 S9 g1 |/ w③全子宮及雙側附件切除:適用於年齡較大、病情嚴重者,可以達到根治的目的。如病變嚴重與周圍器官粘連甚緊切除子宮困難時,可只切除雙側卵巢。卵巢巧克力囊腫以手術治療為主,“假孕療法”療效常不滿意。囊腫為單側者可考慮作單側囊腫或附件切除;雙側囊腫盼者生育者,可行一側切除,另一側部分保留,保留部分正常的卵巢組織,年近40歲,病情嚴重者以行根治手術為宜。# O6 q8 R9 E  H' S2 A
3.其他方法
) Y3 e; e5 e" D2 K# l9 o4 {隨訪觀察:適用於病變輕微、無症狀或症狀輕微患者,— 般可每數月隨訪一次。若經期有輕微疼痛時。可試給前列腺素合成酶抑製劑如消炎痛,以及萘普生成甲氧萘丙酸鈉對症治療。對希望生育的患者。應作有關不孕的的各項檢查如輸卵管通液試驗或子宮輸卵管碘油造影,特別是在腹腔鏡檢查下行輸卵管美藍液通液試驗,必要時解除輸卵管粘連扭曲,以促使儘早受孕。一般在妊娠期間。病變組織多壞死、萎縮,分娩後症狀可緩解。隨訪期間,若患者症狀和體徵加劇時,應改用其他較積極的治療方法。
) q* M+ C# U: U# Y9 B內膜異位症及其的防治# R( q; [  Z$ ]9 N! [
針對病因進行預防是防止子宮內膜異位症發生的關鍵。如果能避免子宮內膜細胞通過血、淋巴或直接播散,就可預防子宮內膜異位症。7 f/ n+ k! D% |0 R, b+ I
我們在月經期給婦女做開腹手術或腹腔鏡檢查時,發現不論子宮位置是前傾或後傾的在子宮和直腸的凹窩內均有倒流的經血。這些事實均有力地證明經期確有經血逆流。因此,避免在月經期或月經前期進行婦科手術,如:絕育術、輸卵管通暢試驗、宮頸冷凍、電熨、錐切、整形術、切除附件腫物及子宮等,對防止子宮內膜異位症的發生有重要意義。此期手術除能導致子宮內膜異位症外,且有增加術中出血量,導致術後感染的危險。月經即將來潮前不要同房或做陰道檢查,否則,由於對子宮的觸動和擠壓,可能導致內膜異位。月經期如果性交或檢查盆腔,除上述危險外,也可引起感染。, [+ [, |, p& e4 q
防治子宮內膜異位症,也應注意矯正子宮後傾位,胸膝臥位是矯正子宮後傾的方法之一,早晚空腹時各進行一次,每次20分鐘。胸膝臥位的做法是:上肢屈曲放於頭前方,前胸著床,盡量抬高臀部,使接觸床的膝部呈直角。尤其在月經期,採取胸膝臥位矯正子宮的位置,對防止經血逆入腹腔更為重要。9 D7 Q4 o# N; h
先天性生殖道畸形,如陰道橫隔、始基殘角子宮、宮頸管閉鎖、後天性陰道炎性狹窄、宮頸粘連等所引起的經血外流受阻時,均應及時手術治療,以免瀦留的經血倒流入腹腔。& i, @) {! n( _! k3 d
適齡婚育和藥物避孕對本病的發生也有一定作用。妊娠可延緩此病的發生,對已屬婚齡或婚後痛經的婦女應及時婚育。已有子女者,長期服用避孕藥片抑制排卵,可促使子宮內膜萎縮和經量減少,因而經血及內膜碎屑逆流入腹腔的機會亦相應減少,故有避免發生子宮內膜異位症的可能。# p3 N# T9 [) o3 n7 ~. u+ D4 p
當前研究發展和治療新動向- g1 G3 ^6 g2 A; D0 M, k; X' `" e
子宮內膜異位症與細胞因子細胞因子是由細胞產生的生物活性物質,包括白細胞介素(II)、干擾素、集落刺激因子(CSP、)、腫瘤壞死因子(TNF)、增殖因子、分化誘導等。除具有調節免疫系統和炎症反應等作用外,還有調節細胞增殖、分化、死亡的功能。子宮內膜異位症(EM)患者腹腔內的瀦留液及瀦留液中細胞因子的含量較非內膜異位症患者多,而內膜異位病變多發生在腹水瀦留部位。說明細胞因子在內膜細胞腹膜上種植、浸潤、血管再生、局部增生等方面可能具有重要作用, 內膜細胞在腹膜上附著、浸潤的過程與癌細胞轉移類似:癌細胞在浸潤的過程中分泌蛋白酶,局部分解基底膜和結締組織的構成蛋白。分解細胞外基質的一組金屬蛋白酶(MMD)及其抑制因子——金屬蛋白酶組織抑制因子(TIMP)在細胞外基質的重建、癌細胞轉移和浸潤過程中起重要作用。最近的研究表明在大鼠EM模型中發現的子宮內膜異位蛋白II,從氨基酸分析結果上即是金屬蛋白酶組織抑制因子-1(TIMP—1)EM患者腹水中存在高濃度的TIMP-1 ,故推測MMP與金屬TIMP參與了隨經血逆流入腹腔的內膜細胞在腹膜上的附著和浸潤。 IL—6和IL—10可以控制T1MP—l的量。另外,Braun和OsterlYNck發現EM患者腹水中巨噬細胞的細胞毒性減弱、NI(細胞活性低下。認為由於巨噬細胞分泌的TGF,使NI細胞活性低下,局部防禦機制的減弱是EM發生的重要原因。
/ O& S* K" R* g  w2 A  _4 P+ G EM的腹膜病變顏色有紅、黑或白色,其中紅色病灶增殖浸蝕能力強,活動性高、新生血管豐富。研究發現紅色病灶的大小與腹水中IL—6、IL—8濃度呈正相關,並且腹水中的II—6可阻止小鼠I期細胞胚的發育。提示細胞因子在初期EM的活動性和不孕中起重要作用。最近的研究表明,子宮內膜及卵巢巧克力囊腫的間質細胞上存在IL—8基因,IL-8不僅是急性炎症時促進白細胞遊走活化的因子,還有促進腫瘤內血管新生、異位的子宮內膜及巧克力囊腫間質細胞增殖的作用。 EM患者的腹水中還存在高濃度的血管內皮生長因子 (VEGF)。內膜細胞在局部附著浸潤,需要大量的血管保證其生長。 VEGF 就是在血管新生中起主要作用的增殖因子,它由巨噬細胞產生,其產量受性激素的調節。總之,大量的研究證實EM患者腹水中存在的細胞因子在疾病的發生、發展中起重要作用,也是導致EM患者不孕的原因之一。 (摘自2000年國外醫學雜誌)/ l2 ?, r" N2 r7 s, \2 x/ r
怎樣才能診斷子宮內膜異位症?% G' n, L% |8 K% z2 y
本症的診斷主要根據病史及體徵。但由於外在性子宮內膜異位症的症狀常不典型,再加一些醫務人員對此症缺乏足夠的認識,因而漏診與誤診率仍較高。不少病例是在剖腹後才確診的。如能詳細詢問病史,仔細作婦科檢查,必要時採用一些輔助診斷的方法,診斷的準確率還可以提高。腹腔鏡檢查是常用的輔助方法,除可詳細觀察盆腔病變外,並可藉以分離輕度的粘連或電凝異位的病灶,必要時尚可同時作活體組織檢查。以明確診斷。如手術時在子宮漿膜下或盆腔其他部分見到大小不等藍黑色小顆粒,切開後有少量褐色液體出或在分離卵巢囊腫粘連時,流出褐色糊狀液體,基本上可診斷為子宮內膜異位症,最後確診須經病理組織切片檢查證實。$ C* d! H, T  P( W1 M- d9 s3 P
外在性子宮內膜異位時,婦科檢查可發觀雙側附件增厚,或見到不活動的囊腫,或在後彎窿處們到不規則的硬結,觸痛明顯,在宮頸或彎窿處偶可見到紫藍色斑點。有時可於腹壁瘢痕處們及有壓痛的腫塊,表面呈紫褐色。1 }0 P- x' ?; D1 u
子宮內膜異位症的實驗室檢查
7 T: k$ P& l9 xCA125值測定:, @1 v. E9 o, K4 y" g8 d+ g% g
子宮內膜異位症患者的CAl25值可升高,且隨期別增加陽性率亦上升。 CAl25值的變化還可用以監測該病的療效。但CAl25值的升高主要還見於卵巢漿液性囊腺癌。雖然卵巢癌的CAl25值遠高於內膜異位患者,但兩者間的升高值有—定範圍的重疊,故臨床上無法單獨利用此測定值將兩者加以鑑別。
3 w9 u: b1 {- w" {$ w  {" w卵巢巧克力囊腫的影像學圖像
2 ~  O" {" D- O/ n  {8 r3 K. D1, B型超聲檢查
3 Z, A/ l, p& R2 WB超可確定卵巢子宮內膜異位囊腫的位置、大小和形狀,偶能發現盆腔檢查時未能捫及的包塊。 B超顯示卵巢內膜異位囊腫壁較厚,且粗糙不平,與周圍臟器特別是與子宮粘連較緊。囊內容物可分為囊性、混合性或實性3類,以囊性最多見。由於囊腫的迴聲圖像並無特異性,故不能單純根據B超圖像確診。7 P0 F. R7 m3 q
  子宮內膜異位症還可引起什麼其他症狀?
2 H! a& b1 b! V: V①腸道及尿路症狀:子宮內膜異位症如侵犯腸道(一般僅限於直腸與乙狀結腸),患者可有里急後重,排便困難,或週期性便血。% e; D9 \/ ^9 d( c1 r6 [7 |) @2 j# R
(2)如累及膀胱,輸尿管、或腎臟,則可產生尿急、排尿困難,以及週期性血尿等症狀。2 b, X9 z3 K1 R! w
(3)子宮內膜異位症的患者大多為子宮後屈固定。由於病灶存在於子宮直腸陷凹內,同房時觸動子宮頸,可引起性交痛。 (4)大的卵巢巧克力囊腫,因囊內壓力逐月增高,囊壁偶爾能自發破裂,巧克力液外溢可引起急性腹痛一一—急性腹膜炎或急性盆腔炎。5 E, u% U! |; B
(5) 有時病灶可累及輸卵管壁,常被誤診為闌尾炎、宮外孕。
: {, J+ h+ v, k  w  [(6)腹壁手術切口瘢痕或會陰側切瘢痕處有子宮內膜異位症者,經期可出現增大的腫脹包塊有自發痛和触痛,偶爾可呈現為紫藍色。

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